Торакотомия

Показания к торакотомии: 1) открытый или клапанный пневмоторакс; 2) ранение или подозрение на ранение легкого, сердца и диафрагмы; 3) нарастающий гемоторакс.

Операция начинается одновременно с установлением капель­ного внутривенного вливания физиологического раствора, 5%-ного раствора глюкозы или крови.

Положение больного на операционном столе — на спине с несколько приподнятым головным концом; при наличии раны на задней поверхности груди положение — на здоровом боку.

229

Обезболивание — местная инфильтрационная анесте-зия; если под местной анестезией невозможно обрабатывать рану, то общая анестезия.

Перед вскрытием плевральной полости необходимо провести новокаиновую блокаду (0,5%-ным раствором новокаина) двух-трех межреберий, а после торакотомии — блокировать корень легкого и прилегающие отделы средостения.

Техника операции. Сначала производится первичная хирургическая обработка раны грудной стенки. Края кожной раны разводятся острыми крючками, после чего весьма эко­номно иссекаются размозженные нежизнеспособные мышцы. Инородные тела, свободно лежащие костные отломки удаляют­ся. При значительном повреждении ребер последние поднадкост­нично резецируются. В дальнейшем следуют широкое вскры­тие плевры, ревизия плевральной полости и легкого.

Необходимо быстро установить источник кровотечения (рана легкого, повреждение ветвей легочной артерии или вены, ране­ние подключичной, межреберной, внутренней грудной артерии и др.) и путем наложения кровоостанавливающего зажима или пальцевого прижатия временно остановить кровотечение.

При наличии небольшой раны легкого ее зашивают непре­рывным кетгутовым швом в 1 или 2 ряда.

Если легочная ткань размозжена, производится экономная краевая резекция легкого (рис. 116). С этой целью легочная ткань пережимается длинными, изогнутыми на конце зажимами по границе поврежденного участка легкого. Ушивание в таких случаях производится центральнее зажимов, чаще всего с по­мощью непрерывного кетгутового или шелкового рантовидного шва, в который захватываются легочная ткань, сосуды и мел­кие бронхи. Дистальнее зажимов поврежденная легочная ткань отсекается.

Краевая резекция легкого может быть осуществлена также постепенным иссечением измененных участков с раздельной пе­ревязкой кровоточащих сосудов и видимых на глаз бронхов. Сосуды перевязывают тонким кетгутом, бронхи — шелком. Кро­вотечение из мельчайших сосудов останавливается путем при­кладывания к раневой поверхности марлевых салфеток, смочен­ных горячим физиологическим раствором.

Когда рана легкого велика и имеет место повреждение до­левых ветвей легочной артерии и вены, необходимо произвести лобэктомию.

Обработку элементов корня доли при производстве лобэкто­мии обычно начинают с перевязки ветвей легочной артерии. Вы­деление артериальных стволов и их перевязку при удалении нижних долей или средней доли справа удобнее производить из междолевой щели, а при удалении верхних долей — со стороны корня легкого и из междолевой щели. Затем выделяют и пере-

230

вязывают долевые венозные стволы в корне легкого. После об­работки сосудов освобождают, пересекают и зашивают долевой бронх; остающаяся его культя должна быть по возможности короткой. Культю бронха прикрывают лоскутом плевры или тканью соседней доли легкого.

Только при массивном повреждении всех долей легкого, со­провождающемся ранением основного ствола легочной артерии

Рис. 116. Клиновидная резекция легкого (по П. А. Куприянову с сотр.).

а — начальный момент операции; б — наложение матрацных швов; 8 — непрерывным швом обшивается край легкого.

или вены, приходится производить пневмонэктомию. Последняя выполняется методом раздельной обработки элементов корня легкого. С этой целью сначала выделяется, перевязывается и дополнительно прошивается основной ствол легочной артерии, далее аналогичным образом обрабатываются верхне- и нижне­долевая вены. Закончив обработку сосудов, приступают к выде­лению главного бронха с таким расчетом, чтобы прошить и пересечь его по возможности у бифуркации трахеи.

В зависимости от характера и распространенности повреж­дения легкого, а главное состояния пострадавшего, можно

231

быстро осуществить резекцию легкого (лобэктомию, пневмонэк-томию) при помощи аппаратов для ушивания корня легкого (ма­лый аппарат УКЛ-40 и большой — УКЛ-60), танталовые скреп­ки которых надежно прошивают сосуды и бронхи (рис 117). Эти аппараты позволяют также производить резекцию легоч­ной ткани, особенно при краевых повреждениях

При первичной обработке раны легкого необходимо, по воз­можности, ограничиваться экономной резекцией легочной ткани

Рис. 117. Прошивание участка легкого с помощью аппарата УКЛ (по И. С Ко­лесникову).

1—непарная вена, 2—диафрагмальный нерв, 3—верх няя доля легкого

Следует помнить о возможности наложения ручного сосудистого шва при повреждениях ветвей легочных сосудов

После обработки раны легкого и окончательной остановки кровотечения, также из сосудов грудной стенки, еще раз реви­зуется плевральная полость, с целью удаления из нее инород­ных тел и сгустков крови.

Путем повышения внутрилегочного давления необходимо добиться полного расправления всех сегментов легкого

Перед послойным ушиванием раны груди следует дрениро­вать полость плевры. Дренаж вводится обычно в VII межреберье по задней подмышечной линии. Иногда возникает необходи­мость в установлении второго дренажа спереди во II межре­берье, особенно после резекции верхней доли левого В пле-

232

вральную полость вводятся антибиотики (пенициллин и стреп­томицин по 500000 ЕД).

С целью хорошей герметизации париетальная плевра уши­вается непрерывным кетгутовым швом, в который захваты­вают внутригрудную фасцию, надкостницу (если произведена резекция ребра) и межреберные мышцы. Второй ряд непре­рывных кетгутовых швов накладывается на мышцы грудной стенки вместе с фасцией. Иногда фасция дополнительно под­крепляется отдельными узловатыми швами. Кожа зашивается наглухо.

Забота о наиболее полном расправлении легкого перед уши­ванием грудной полости, а также в ближайшие сроки после опе­рации, активная аспирация из плевры воздуха и жидкости яв­ляются надежной гарантией гладкого течения послеоперацион­ного периода.

У больных пожилого возраста, с выраженной эмфиземой легких и кардиосклерозом, с целью предупреждения и лечения дыхательной недостаточности, может возникнуть необходимость в производстве трахеостомии сразу после операции.

Операции при клапанном (напряженном) пневмотораксе

При клапанном пневмотораксе, когда нет угрожающих при­знаков удушья, вполне допустимо до торакотомии произвести дренирование одной или обеих плевральных полостей (при двустороннем пневмотораксе) с целью постоянной аспирации воздуха или ввести клапанный дренаж.

Это не исключает необходимости производства систематиче­ского отсасывания содержимого трахеи и бронхов через кате­тер или бронхоскоп.

Достигнув указанными мерами улучшения состояния боль­ного и убедившись в том, что пневмоторакс не нарастает, а, на­оборот, уменьшается и нет прогрессирующего гемоторакса, мо­жно воздержаться от торакотомии.

Если же, несмотря на консервативные меры, наблюдается картина нарастающего пневмоторакса, что сопровождается рез­ким прогрессированием расстройства дыхания и сердечной дея­тельности, следует прибегнуть к широкой торакотомии.

Положение больного на столе — см. стр. 229.

Обезболивание — см. стр. 230.

Техника операции. Производится широкая торакото­мия с целью ушивания раны легкого или бронха.

При обнаружении повреждения главного или нижнедолевого бронха может возникнуть необходимость в наложении швов на стенку поврежденного бронха. Операцию бронхорафии удобнее всего производить из заднего или заднебокового торакотомиче-ского разреза. Поэтому в этих случаях целесообразно разрез

233

продлить кзади, предварительно уложив больного на здоровый бок.

При небольших разрывах или надрывах бронха оказывается достаточным наложение нескольких шелковых швов, подкреп­ленных лоскутом плевры или фасции. В случаях более значи­тельного повреждения бронха и при полном разрыве его можно попытаться наложить на бронх круговой шов тонким шелком. Вполне очевидно, что такого рода сберегательные операции до­вольно сложны и не всегда выполнимы, однако хирург о них должен помнить и в подходящих условиях попытаться прибег­нуть к ним.

Операция при эмфиземе средостения

Показания — тяжелое общее состояние больного, угро­жающее развитием удушья, вследствие сильного давления на сердце и крупные сосуды воздуха, накапливающегося в клет­чатке средостения.

Положение больного на столе — на спине с припод­нятым головным концом операционного стола.

О б ез б о л и в а н и е—местная инфильтрационная анесте­зия 0,5%-ным раствором новокаина по ходу разреза.

Техника операции. Производится полуовальный раз­рез длиной 2—3 см в области яремной ямки. Разрез проникает в подкожную клетчатку, откуда хирург тупо пальцем, расслаи­вая фасцию, проникает на глубине 3—4 см от вырезки грудины в клетчатку загрудинного пространства, т. е. переднее средо­стение. Сюда вводится стеклянный дренаж или канюля от тра­хеотомической трубки, фиксируемые нитью на шее.

Предупреждение ошибок и опасностей

1. Недостаточное расправление легкого перед зашиванием грудной полости может привести к сегментарному или доле­ вому ателектазу легкого.

2. Плохое дренирование плевральной полости способствует скоплению геморрагического эксудата в ней, что мешает хоро­ шему расправлению легкого и грозит инфицированием гемо- плеврита.

3. Недостаточно тщательная обработка поврежденных ре­ бер, хрящей или лопаточной кости приводит к остеомиелиту и хондриту.

4. При производстве надгрудинной медиастинотомии следует убедиться, что фасция расслоена и палец или зажим с изогну­ тыми концами проник позади грудины в переднее средостение. При этом надо помнить о возможности ранения сосудов шеи и переднего средостения.

234

ОПЕРАЦИИ ПРИ РАНЕНИЯХ ПЕРИКАРДА И СЕРДЦА

Пункция перикарда. Показания — скопление крови, се­розной жидкости, гноя в полости перикарда.

Положение больного — на спине, с приподнятым го­ловным концом операционного стола. Высокое полусидячее по­ложение больного способствует тому, что кровь или эксудат, за­полняя дополнительные пространства сердечной сорочки, скап-ливается под сердцем, при этом больше слева.

Обезболивание. Местная инфильтрационная анестезия 0,5%-ным раствором новокаина. При бессознательном состоянии больного пункцию мож­но производить без обез­боливания.

Техника пунк-

ции. Из многочисленных способов прокола пери­карда наиболее целесо­образными и безопасны­ми являются способы Ларрея и Марфана.

При пункции по спо­собу Ларрея тонкий троа­кар или игла вводится в угол, образованный ме­жду прикреплением VII реберного хряща слева

Рис. 118. Пункция перикардита по Ларрею (по Шмитту и Кудасу).

и основанием мечевид­ного отростка (рис. 118). Игла при этом напра­вляется круто вверх, несколько назад и медиально, проходит через кожу, подкожную клетчатку, медиальный край прямой мышцы живота и на глубине 2—4 см попадает в полость пе­рикарда.

По способу Марфана пункция осуществляется строго по средней линии тела под мечевидным отростком, причем троакар или игла вводится косо снизу вверх, вдоль задней поверхности грудной кости, приблизительно на 4 см.

Предупреждение ошибок и опасностей: 1) при пункции перикарда, во избежание ранения сердца, следует про­двигать иглу или троакар осторожно, постоянно насасывая кровь или эксудат в шприц. При этом надо не проглядеть рит­мических толчков сердца об острие иглы; 2) следует удалять кровь из полости перикарда медленно; 3) необходимо помнить о двух, правда очень редких, но имеющих практическое значе­ние врожденных аномалиях: situs viscerum inversus (сердце на­ходится справа) и возможном отсутствии перикарда.

235

Операции при ранениях сердца. Ранения сердца, как колото-резаные, так и огнестрельные, могут быть нанесены со всех мест грудной клетки и верхней части живота. Однако наиболее «опасной зоной» считается передняя поверхность груди, соот­ветственно пространству между средними подмышечными ли­ниями на уровне от II до VIII ребра.

Диагноз ранения сердца иногда представляет известные трудности. Наличие раны в проекции сердца на грудную клет­ку, явления обморока, шока и острого малокровия являются весьма объективными признаками проникающего ранения сердца.

Оказывать экстренную помощь при ранениях сердца обязан каждый хирург, занимающийся травматологией и неотложной хирургией.

Наиболее рациональным методом лечения ранений сердца является оперативное ушивание раны сердца (кардиорафия). Как показывает опыт, ее следует производить, несмотря на очень тяжелое состояние больного.

Показания к обнажению сердца — каждое ране­ние груди или верхнего отдела живота, подозрительное на ра­нение сердца.

Положение больного на столе — на спине или боку.

Обезболивание — местное инфильтрационное (иногда наркоз).

Техника операции. Одновременно с началом операции проводят противошоковые меры: переливание крови— внутри­венно и внутриартериально, введение сердечных средств, влива­ния глюкозы с комплексом витаминов и др.

Среди многочисленных способов, предложенных для обнаже­ния сердца, наилучшим доступом является левосторонний чрез-плевральный разрез в четвертом или пятом межреберье, прости­рающийся от левого края грудины до средней подмышечной линии. При необходимости производится пересечение хрящей выше- и нижележащего ребра.

Перикард вскрывают или параллельно диафрагмальному нерву, чаще кзади от него, или линия разреза перикарда яв­ляется продолжением раневого отверстия на нем.

Рану сердца находят по пульсирующей струе крови, хотя в случаях образования тромба в раневом канале продолжающе­гося кровотечения может и не быть.

Необходимо иметь в виду, что иногда кровоточащая рана может располагаться на задней поверхности сердца.

Для временной остановки кровотечения наиболее рациональ­ным является способ пальцевого прижатия раны сердца. При профузном кровотечении допустимо введение кончика пальца в рану сердца. Наложение кровоостанавливающих зажимов на

236

мышцу сердца недопустимо, так как они разрывают миокард и наносят дополнительную травму сердца.

Для обнажения задней поверхности сердца лучшим спосо­бом является приподнимание или «вывихивание» сердца. С этой целью указательный и средний пальцы подводятся под сердце, а большой палец накладывается на переднюю его стенку (рис. 119). Это делает ассистент, хотя хирург и сам может взять сердце в одну руку, а другой накладывать швы.

Рис. 119. Обнажение сердца в случае повреждения задней его стенки (по Шмитту и Кудасу).

Вполне очевидно, что такое вывихивание сердца следует про­изводить осторожно, так как всякое, даже самое осторожное, поднятие или вращение сердца влечет за собой нарушение рит­ма, вплоть до остановки сердца. Поэтому перед такими мани­пуляциями следует оросить сердце и всю внутреннюю поверх­ность перикарда новокаином (1%-ным раствором в количестве 10—12 мл).

Шов раны сердца. Швы на рану сердца накладывают круглыми иглами, используя при этом шелк или капрон. Нало­жение кетгутовых швов следует считать неприемлемым.

Лучше всего накладывать узловатые швы (№ 3 или № 4), производя вкол и выкол на расстоянии 0,5—0,8 см от краев раны. Проводят иглу через все слои сердца. Опасность тромбо­образования при проникновении шва через эндокард преувели­чена, так как нити в полости сердца быстро покрываются тонким слоем фибрина. Наоборот, при наложении швов, не

237

проникающих через всю толщу стенки сердца, в оставшейся со стороны эндокарда щели образуются кровяные сгустки, весьма опасные в отношении возможной тромбоэмболии.

Наложенные швы на сердце завязывают осторожно, чтобы не прорезать мышцу. Узлы должны завязываться по возмож­ности только в момент систолы. При проколе иглой или стяги­вании швов нередко возникает кратковременная остановка сер­дца. Если эта остановка не проходит самостоятельно, следует немедленно начать массаж сердца.

При прорезывании швов, а также в случае значительного дефекта мышцы сердца, прибегают к пластике мышечным лос­кутом на ножке, взятым из диафрагмы, или лучше лоскутом перикарда. В этих случаях последний пришивают узловатыми шелковыми швами по всей окружности раны сердца.

Швы необходимо накладывать на любую рану сердца, даже не проникающую в его полость; это предупреждает возможное кровотечение из поврежденных сосудов миокарда.

Перикард, после промывания теплым физиологическим рас­твором, ушивается редкими тонкими шелковыми швами. Пле­вральная полость осушается, и в нее вводятся пенициллин и стрептомицин (по 500000 ЕД). Более целесообразно дрениро­вать плевральную полость при помощи тонкой резиновой труб­ки, проведенной через отдельный разрез (на 24—48 часов).

В послеоперационном периоде больному обеспечивается пол­ный физический покой, назначается кислородная терапия. Вни­мание должно быть направлено на поддержание сердечной дея­тельности и дыхания, уменьшение болевых раздражений, а так­же профилактику возможных осложнений со стороны сердца, перикарда, легких, плевры.

Предупреждение ошибок и опасностей

1. Не просмотреть раны иа задней поверхности сердца.

2. Обнажение задней поверхности сердца не должно сопро­ вождаться значительным поднятием и вращением его (опас­ ность остановки сердца).

3. При затягивании швов не прорезывать мышцы сердца.

4. Не зашивать рану перикарда наглухо; с целью «внутрен­ него дренажа» накладывать редкие швы на разрез перикарда.

5. При возможной тампонаде сердца после операции необ­ ходимо прибегнуть к пункции перикарда.

ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ