Операции на прямой кишке Оперативное лечение выпадения прямой кишки Оперативное лечение выпадения слизистой оболочки прямой кишки

При сохранении функции сфинктера (хорошая задержка га­зов, отсутствие выделений из прямой кишки и анального зуда) иссекают избыточную слизистую, точно таким же путем, как это делается при удалении геморроидальных узлов.

При выпадении слизистой оболочки и слабости сфинктера удаляют часть избыточной слизистой и укрепляют расслаблен­ный сфинктер.

Для этого под местной анестезией после растяжения сфинк­тера просвет прямой кишки раскрывают ректальными зеркала­ми. Из слизистой оболочки задней стенки кишки иссекают оваль­ный лоскут размером 3 X 1,5 см. Затем, захватив каждую из боковых краев раны слизистой оболочки зажимами, хирург рас­тягивает дефект кишки в поперечном направлении. Дефект за­шивают в два слоя кетгутом, причем глубокий подслизистый ряд швов укрепляет часть волокон наружного сфинктера. То же производится и на передней стенке прямой кишки.

Операция по способу Тирша в модификации Боголюбова—Брауна

Показание — выпадение анально-промежностной части стенки прямой кишки.

Обезболивание — местное по Вишневскому 0,25%-ным раствором новокаина кожи и подкожной клетчатки строго во­круг заднего прохода.

Положение больного. При иссечении полоски фас­ции — на спине, при проведении фасции вокруг заднего прохо­да—как при операции по поводу геморроя.

Техника операции. Полоску длиной 3—12 см и шири­ной 1 см вырезают из латерального отдела широкой фасции

295

бедра. Эта полоска скручивается жгутом. Впереди и позади анального отверстия проводят через кожу два разреза около 0,5 см длиной каждый. В подкожной жировой клетчатке с ка­ждой стороны проделывают по туннелю. Скрученную полоску фасции прошивают шелковой лигатурой, с помощью которой фасцию проводят из переднего отверстия в заднее с одной сто­роны заднепроходного отверстия и обратно — из заднего в пе­реднее с другой стороны. В одном из разрезов оба ее конца сшивают, избыток фасции иссекают и кожные разрезы заши­вают наглухо. Фасцию стягивают так, чтобы она пропускала только палец.

Операция по способу а. Г. Радзиевского

Показание — полное выпадение всех слоев прямой кишки.

Обезболивание — местное, инфильтрационная анесте­зия.

Положение больного на операционном столе — на спине.

Техника операции. В левой половине подвздошной об­ласти проводится разрез в 12—13 см длиною на 1'/2 пальца отступя от пупартовой связки параллельно ей с таким расчетом, чтобы передняя верхняя ость лежала против средины разреза. По обнажении апоневроза наружной косой мышцы живота из него выкраивают пластинку длиной 8 см и шириной 1,5—2,0 см и крючком отводят ее к средней линии живота. Мышцы (косая, наружная, внутренняя поперечная) живота рассекаются, а за­тем вскрывают париетальный листок брюшины.

В рану выводят прилежащую к ней сигмовидную кишку. В корень ее брыжейки вводят 40—50 мл 0,25%-ного раствора новокаина. Ассистент натягивает дистальный конец кишки на­столько, чтобы у больного было ощущение большого втягивания вверх заднего прохода. После этого выкроенную и образован­ную апоневротическую пластинку подводят к свободной ленте этой кишки (taenia libera) и подшивают с обеих сторон шестью узловатыми шелковыми швами. Концы швов обрезают и фикси­рованную кишку опускают в брюшную полость. Рану живота зашивают кетгутовыми и шелковыми швами.

Операция по способу Зеренина — Кюммеля

Этот способ фиксации прямой кишки к передней связке по­звоночника применяют при очень подвижной тазово-ободочной кишке (прямой), которую при значительном подтягивании и фиксации можно удержать от выпадения.

Показание — полное выпадение всех слоев прямой киш­ки (III стадия).

296

Положение больного на операционном столе — на спине по Тренделенбургу.

Обезболивание местное по Вишневскому. Инфильтри­руют стенку живота от пупка до лобкового сочленения по сред­ней линии. После раскрытия брюшной стенки тщательно ин­фильтрируют 0,25%-ным раствором новокаина ткани передней поверхности крестца (брюшину и фасцию) и основание бры­жейки тазовой кишки. Предпочтительнее наркоз.

Техника операции. По средней линии живота от пупка до лонного сочленения рассекают стенку живота. Для освобожде­ния полости таза от кишечных петель опускают головной конец стола и вводят в брюшную полость смоченную теплым физио­логическим раствором большую марлевую салфетку или поло­тенце. После этого хорошо видна прямая кишка. Покрывающую крестец брюшину разрезают справа от кишки по вертикаль­ной линии из глубины дугласова пространства до крестцо­вого мыса (promontorium). На кишке должна оставаться кайма брюшины шириной в 1 — 1,5 см. После отделения правой половины кишки от крестца и обнажения передней связки по­звоночника через последнюю проводят в поперечном напра­влении 3—4 шелковых шва. Концами этих лигатур при макси­мальном натяжении кишки кверху прошивают ее серозную и мышечную оболочки, обязательно захватывая в шов оставлен­ную на кишке каемку брюшины. Швы завязывают и кишка прочно фиксируется к передней связке позвоночника. Боковой край брюшины подшивают к серозному покрову кишки, при­крывая им фиксирующие швы. Брюшная полость зашивается наглухо.

Предупреждение ошибок и опасностей

1. Необходима тщательная подготовка кишечника перед операцией (клизмами, слабительными, дезинфицирующими средствами, диетой).

2. Подготовка слизистой прямой кишки промываниями сла­бым раствором марганцовокислого калия.

3. При проведении иглы через ткани, покрывающие перед­ нюю поверхность крестца, не ранить края сосудов, располо­ женные на этом месте. И также не ранить сосудов брыжейки тазовой кишки.

4. При подтягивании кишки и ее подшивании к крестцу надо проводить швы на один палец ниже мыса крестцовой ко­ сти, стремясь не перегнуть грубо кишку.

Операции по поводу геморроя

Показания: выпадение геморроидальных узлов, частое их тромбирование, повторяющиеся кровотечения из узлов.

297

Обезболивание — местное, такое, как при операциях по поводу свищей прямой кишки (см. стр. 300).

Положение больного — как при операции по поводу свищей прямой кишки.

Техника операции. Предложены различные способы удаления геморроидальных узлов. Опишем наиболее распро­страненный — перевязку геморроидальных узлов.

Кожа около заднего прохода обрабатывается обычным по­рядком. Производится местная анестезия и растяжение наруж­ного сфинктера (см. стр. 299), после чего варикозные узлы де­лаются хорошо видимыми. Окончатым зажимом Люэра захва­тывают наиболее выстоящий геморроидальный узел. Затем захватывают второй узел с противоположной стороны. Помощ­ник подтягивает захваченные узлы люэровскими зажимами, и это дает возможность увидеть более глубокие узлы. Захватив четыре-пять узлов начинают их перевязывать.

Для этого оттягивают люэровский зажим, и тем самым на­тягивается геморроидальный узел; у его основания делается окаймляющий разрез кожи и слизистой. После этого основание узла прошивают под зажимом Люэра крепкой шелковой лига­турой и последнюю завязывают, обхватывая узел с обеих сто­рон. Сначала завязывают узел выше зажима Люэра (первый узел), а затем ниже его; необходимо следить, чтобы лигатура легла в рассеченную бороздку. После этого окончатый зажим снимается, верхушку узла захватывают хирургическим пинце­том или каким-либо другим зажимом Пеана, Кохера и узел отсекают над лигатурой. Концы лигатуры отрезаются.

Постепенно перевязываются и отсекаются (поочередно) все захваченные узлы. Обычно больше пяти-шести узлов не пере­вязывают.

После перевязки и отсечения всех узлов в задний проход вставляется толстая резиновая трубка, обвернутая йодоформ-ным тампоном. Трубка вставляется на глубину 6—7 см. На­ружный конец трубки пришивается толстой шелковой лигату­рой. Через двое суток трубка вынимается. Больному после операции назначается настойка опия.

Предупреждение ошибок и осложнений

1. Не следует ставить очистительную клизму утром в день операции, а необходимо ставить ее накануне вечером. Иначе случайно оставшаяся вода вместе с калом может вылиться при растяжении сфинктера и испачкать операционное поле. Если это произойдет, то слизистую прямой кишки следует обрабо­тать тампоном с раствором риванола или какого-либо другого антисептика, а затем осушить сухим тампоном.

298

2. Необходимо следить, чтобы лигатура легла обязательно в разрез между кожей и слизистой. Если в лигатуру попадет кожа, то у больного будут боли в области заднего прохода, вследствие сдавления лигатурой, а затем рубцом мелких кож­ ных нервных веток.

3. Следует перевязывать не только наружные узлы, но и внутренние, так как кровотечение может наблюдаться и из них.

Операции по поводу трещин заднего прохода

Показания: 1) безуспешность длительного консерватив­ного лечения и бескровного растяжения сфинктера заднего про­хода; 2) наличие в области задней комиссуры продольной тре­щины, окруженной гиперпластическим валиком и заканчиваю­щейся подкожным инфильтратом в виде крупного бугорка; 3) сочетание трещины с прямокишечным свищом.

Положение больного — на спине; бедра подтянуты к животу с помощью специального ногодержателя.

Обезболивание — местное. Инфильтрируют 0,25%-ным раствором новокаина кожу и подкожную клетчатку вокруг заднего прохода и места расположения трещины.

Иссечение трещины. Трещину окружают овальным разрезом, заходящим за пограничный бугорок. Трещина иссе­кается с пограничным бугорком и небольшим участком кожи. При наличии свищевого хода последний иссекается вместе с трещиной. После иссечения рана тампонируется марлей, про­питанной мазью Вишневского или вазелиновым маслом. Нало­жение швов на рану не рекомендуется. Трещину надо иссекать до здоровых тканей, поверхностное иссечение трещины часто не избавляет от рецидива.

Последующее лечение. Настойка опия в течение 4 дней. Удаление тампонов на 5-е сутки, теплые сидячие ванны с марганцовокислым калием.

Предупреждение осложнений. Для предупрежде­ния длительного послеоперационного спазма наружного сфинк­тера заднего прохода необходимо его растянуть в начале опера­ции. Для этого в задний проход вставляются оба указательных пальца и ими постепенно производится растяжение сфинктера в боковых направлениях. После достаточного растяжения вста­вляется средний палец одной руки и средний палец второй руки и четырьмя пальцами производится растяжение так, чтобы четыре пальца свободно находились в заднем проходе.

Оперативное лечение свищей прямой кишки

Показания — безуспешность длительного консерватив­ного лечения.

Обезболивание — местное, иногда наркоз.

299

Местная анестезия при операциях в области заднего про­хода начинается с образования вокруг анального отверстия круговой инфильтрации кожи.

Затем производят обезболивание глубже лежащих тканей, для чего из четырех точек (верх, низ и с боков) инъецируют в глу­бокие ткани по 20—30 мл 0,25%-ного раствора новокаина.

Для этого хирург вводит палец левой руки в задний проход, палец должен ощущать или кончик иглы, или появляющееся уплотнение в стенке кишки при введении раствора новокаина.

Рис. 153. Места введения новокаина при операции по поводу свища прямой кишки (по А. Н. Рыжих).

При наличии свища производят добавочную анестезию кожи около свищевого отверстия и вводят раствор по ходу свища в окружающие его ткани (рис. 153).

При наличии глубоких свищей предпочтительнее наркоз.

Положение больного — как при предыдущей опе­рации.

Техника операции. При свищах, расположенных кну­три от сфинктера или частично проходящих через него, опера­ция начинается с растяжения сфинктера; сфинктер растяги­вается в поперечном направлении, после чего желобоватый зонд, введенный через наружное свищевое отверстие, выво­дится через внутреннее отверстие в просвет кишки и загибается здесь книзу посредством пальца (рис. 154).

По зонду рассекаются все мягкие ткани, отделяющие свищ от прямой кишки, острой ложечкой выскабливаются все грану­ляции, лежавшие на стенках свищевого хода, и иссекаются края кожи, прикрывающие рану. Рана тампонируется полоской марли, пропитанной мазью Вишневского или вазелиновым мас-

300

лом. В просвет прямой кишки вводится дренажная трубка, ко­торая через сутки удаляется.

П ослеоперационный период проводится так же, как после вскрытия парапроктита (см. ниже).

Рис. 154. Проведение пуговчатого зонда

через свищевой ход в просвет прямой

кишки.

Хирургическое лечение полных свищей, проходя­щих через всю толщу сфинк­тера или идущих снаружи от него, а также тазово-пря-мокишечных свищей (рис. 155) представляет трудную задачу. Рассечение сфинк­тера в дальнейшем угрожа­ет недержанием кала, по­этому приходится прибегать к иссечению свищевого хо­да. Для этого через наруж­ное отверстие свища вво­дится зонд, который выхо­дит через внутреннее отверстие и пальцем загибается в пря­мой кишке, затем по ходу зонда, около него иссекаются

мягкие ткани, образующие стен­ку свищевого хода.

Рис. 155. Топография свищей зад­него прохода.

1 и 4 —неполные свищи ягодично-прямо-кишечной ямки; 2 и 3 —открытые пол­ные) свищи в прямую кишку и проникаю­щие через мышцу, поднимающую задний проход; 5 — закрытые (неполные) свищи, проникающие в подбрюшинное простран­ство таза.

Если удается полностью ис­сечь свищ вместе со слизистой, образующей внутреннее отвер­стие, то на слизистую кишки мо­жно наложить кетгутовые швы и закрыть внутреннее отверстие, а свищевой ход затампонировать, в прямую кишку ввести дренаж­ную трубку, обернутую марлей, смоченной мазью Вишневского на двое-трое суток.

Если не удается иссечь свище­вой ход, то образовавшаяся ра­на туго тампонируется. Тампон сменяется на 4—5-й день, после того, как у больного будет стул. Тампонировать рану следует 12—14 дней, чтобы образующиеся грануляции сами постепенно вытолкнули тампон. Длительное тампонирование раны гарантирует от возникновения рецидива. Иногда диагноз свища прямой кишки ставится неправильно. Свищ располагается вблизи анального отверстия, но не связан с прямой кишкой, а исходит из кисты, расположенной в обла­сти копчика (эпителиальный копчиковый ход).

301

Установив правильный диагноз, надо иссечь свищевой xод вместе с эпителиальной кистой.

Положение больного на столе — на животе.

Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия

Техника операции. В свищ вводится 1%-ный раствор метиленового синего, чтобы окрасить внутренние стенки кисты.

Рис. 156. Операция при эпителиальных кистах копчика.

а — введение в свищ раствора метиленовой синьки и линия разреза; б — глубокие швы после иссечения кисты; в — схема проведения глубоких швов; г —поверхностные кожные швы завязаны; д — глубокие швы завязываются на марлевом валике; е — схема наложения швов.

Овальным разрезом иссекается кожа в окружности свища, и удаляется киста. Окрашенные стенки позволяют хирургу ви­деть границы кисты.

Стенки кисты должны быть полностью иссечены до апоне­вроза, покрывающего копчик, после чего накладывается не­сколько глубоких швов, проходящих через дно раны, заши­вается кожа, на кожные швы накладывается марлевый валик и затягивается глубокими швами (рис. 156). Швы снимать через 14—15 дней.

302

Хирургическое лечение гнойных парапроктитов

Показания. Острый гнойный парапроктит является пря­мым показанием к неотложному оперативному вмешательству.

Положение больного как при операции по поводу геморроя.

Обезболив а ние предпочтительнее общее.

Техника операции. Цель операции — вскрыть пара-проктит. Вскрытие производится в зависимости от локализации парапроктита.

1. При перианальных краевых абсцессах, располагающихся в области перехода слизистой оболочки в кожу, абсцесс вскры­ вается у кожного края, разрез дугообразный, вогнутостью к заднепроходному отверстию. Следует широко раскрыть гной­ ную полость, чтобы не оставалось слепых карманов. Полость абсцесса тампонируется марлевым тампоном. Тампонируют в дальнейшем рану до появления грануляций.

2. При гнойниках прямокишечно-седалищной впадины, когда со стороны ягодиц определяется глубокий и болезненный инфильтрат, надо провести широкий разрез (8—10 см) сбоку от заднего прохода через центр инфильтрата и пальцем пройти в глубину до мышцы, поднимающей задний проход. Вскрытую полость обязательно обследовать пальцем; если в глубине имеются карманы, необходимо их соединить и ввести в них дренажную трубку. После удаления гноя рана тампонируется марлевым тампоном.

Тампонировать полость следует до появления грануляции. Надо стремиться к тому, чтобы не наступило склеивания краев раны, чтобы рана гранулировала из глубины. Дренаж уда­ляется через 2—3 суток. Сразу после операции вводится сухой марлевый тампон, после удаления его через 2—3 дня следует вводить тампоны с мазью Вишневского.

3. Если гнойник расположен еще выше, над леватором, то парапроктит тазово-прямокишечный.

Это очень опасное заболевание, при котором гной может беспрепятственно распространиться по глубокой тазовой клет­чатке в забрюшинное пространство. В этом случае предпочти­тельнее проводить полукруглый разрез между задним про­ходом и копчиком и через этот разрез, тупо расслаивая клетчатку, образовать доступ к мышце, поднимающей задний проход. Растягивая кожную рану крючками и тупо раздвигая эту мышцу, через сделанное отверстие следует глубоко про­никнуть в тазовую клетчатку.

Введенным пальцем обследуют гнойную полость и осторож­но (сосуды!!), разрывая сращения, превращают гнойник в еди­ную полость; последнюю широко дренируют.

303

После вскрытия парапроктита больным в течение 4 дней необходимо давать настойку опия и жидкую пищу (бульон, кисель, чай).