- •Государственное издательство медицинской литературы Ленинград
- •Работа в операционной
- •Остановка кровотечения
- •Перевязка задней больше-берцовой артерии (a. Tibialis posterior)
- •Переливание крови,
- •Подготовка аппаратуры
- •Техника вливания растворов
- •Ее годности
- •Внутривенное переливание крови
- •Пересадка кожи
- •Операции на конечностях
- •Эмболэктомия
- •Ранний вторичный шов сухожилий
- •Повреждения ахиллова сухожилия
- •Операции на нервных стволах
- •Разрезы при флегмонах кисти
- •Разрезы при флегмонах бедра
- •Разрезы при флегмонах стопы
- •Ампутации и вычленения стопы
- •Ампутация голени
- •Ампутация бедра
- •Артротомия
- •Резекция суставов
- •Операции на плечевом суставе
- •Операции на локтевом суставе
- •Открытые переломы черепа
- •Закрытые переломы черепа
- •Внутричерепные кровоизлияния
- •12 Н. И. Блинов 177
- •Операции на лице
- •1, 2, 3 И 4 — линии разреза вдоль периферических ветвей лицевого нерва.
- •1, 2, 3 И 4 —линии разреза.
- •Операции на шее
- •Нижняя трахеостомия
- •Обнажение пищевода на шее
- •Операции на молочной железе Разрезы
- •Края раны разведены крючками (1) и обнажены молочная железа и большая грудная мышца (2). Пунктиром очерчен сектор (3) молочной железы с удаляемой опухолью (4).
- •Третий этап операции.
- •Прокол плевры
- •Резекция ребра
- •Приемнике создается вакуум благодаря оттоку воды из сосуда (2) в сосуд (3).
- •Торакотомия
- •Кишечный шов
- •Операции на тонкой кишке Резекция тонкой кишки
- •Наложение свища тонкой кишки
- •Еюностомия
- •Илеостомия
- •Энтеростомия
- •Операции на желудке
- •Гастростомия по способу Витцеля
- •Гастротомия по способу Кадера
- •И тощей кишкой
- •Стенку желудка
- •К брыжейке поперечно-ободочной кишки (по а. А. Русанову).
- •Особенности резекции желудка при раке
- •Операции при аппендиците
- •Дьяконову
- •Прохода
- •Наложение калового свища
- •Закрытие каловых свищей
- •Операции на прямой кишке Оперативное лечение выпадения прямой кишки Оперативное лечение выпадения слизистой оболочки прямой кишки
- •Операция по способу а. Г. Радзиевского
- •Повреждения прямой кишки
- •Заворот тонкого кишечника
- •Заворот слепой кишки
- •Инвагинация
- •Узлообразование
- •Обтурационная непроходимость
- •Закрытие свища на слепой кишке
- •Операции при абсцессах печени
- •Холедохотомия
- •Холецистостомия
- •Шов на селезенке
- •Удаление селезенки
- •Экстирпация кист
- •Марсупиализация кисты
- •Наложение внутреннего дренажа
- •Способ Бассини
- •Бедренный доступ (способ Шварца)
- •Тораколапаротомия
- •Метод облитерации плевральных листков
- •Параплевральный доступ
- •Абсцесса.
- •Вскрытие забрюшинного пространства
- •Катетеризация
- •Промывание мочевого пузыря
- •Цистотомия
- •Закрытие пузырного свища
- •Операция фимоза
- •Парафимоз
- •Наружная уретротомия
- •Кастрация
- •Нефрэктомия
- •Повреждения мочевого пузыря
- •Разрывы уретры
- •Паранефрит
- •Методика вмешательства
Края раны разведены крючками (1) и обнажены молочная железа и большая грудная мышца (2). Пунктиром очерчен сектор (3) молочной железы с удаляемой опухолью (4).
разрез от пигментного пятна до точки, отстоящей на два поперечных пальца в сторону от края железы. Рассекают все ткани до капсулы железы. Затем эти ткани отсепаровывают от капсулы в обе стороны разреза в пределах удаляемого сектора. Рану широко разводят крючками и по краю обнаженной железы рассекают ткани до большой грудной мышцы. Тупым путем железу отслаивают от подлежащих тканей на нужном протяжении, край мобилизованной части органа захватывают цапкой и иссекают сектор в виде клина вместе с опухолью в пределах здоровых тканей. Разрез железы проводят по междолевым промежуткам (рис. 108). Кровоточащие сосуды перевязывают тонким кетгутом.
214
В ретромаммарную клетчатку вставляют стеклянную дренажную трубку. Глухой послойный шов раны по общим правилам. Дренажную трубку укрепляют в ране концами ближайшего кожного шва. Дренаж удаляют через одни-двое суток.
Радикальная операция при раке молочной железы
Показания — рак молочной железы I и II стадии и после облучения III стадии (по классификации Н. Н. Петрова).
Положение больной на столе — на спине. Рука пораженной стороны отведена до прямого угла, затем слегка приподнята до плоскости операционного стола и в этом положении фиксирована на приставном столике.
Обезболивание — наркоз.
Техника операции. При этой операции удалению подлежат больной орган, регионарные лимфатические узлы в пределах подмышечной впадины вместе с окружающей их клетчаткой, ткани, в которых расположены лимфатические пути молочной железы. Поверхностная фасция и подкожная клетчатка области большой грудной мышцы и подмышечной ямки, гру-дино-реберная и абдоминальная части большой грудной мышцы и их собственная фасция, кожа молочной железы (ее лимфатические сосуды анастомозируют с лимфатической сетью молочной железы). Все эти морфологические образования удаляют одним блоком с соблюдением правил абластики и антибластики.
Операция слагается из четырех последовательно выполняемых этапов: 1) обнажение удаляемых тканей, 2) подготовка препарата для удаления, 3) удаление лимфатических узлов подмышечной впадины и окончательное отсечение препарата, 4) шов раны.
1 Намечают разрезы кожи в виде двух полуовалов, окаймляющих молочную железу справа и слева. Начало разрезов располагают у наружной трети ключицы. Полуовалы проводят кнутри и кнаружи от опухоли на 6 см, а при наличии сращений опухоли с кожей — до 10 см. У начала и конца оба разреза сливаются в один (рис. 109).
По намеченным линиям рассекают кожу, не углубляясь ножом в подкожную клетчатку. Разрезы кожи удается провести ровно, если ассистент оттягивает молочную железу в противоположную сторону.
На край разреза кожи накладывают временные держалки из крепкого шелка. Держалки располагают в 6—8 см одну от другой. После разреза кожи по намеченным линиям меняют нож и приступают к препаровке кожи. Для этого ассистент, начиная от ключицы, берет по нескольку соседних держалок и с их помощью приподнимает кожу кверху, а оперирующий в этот момент легкими движениями скальпеля отпрепаровывает
215
кожу, оставляя на ней минимальный слой клетчатки. Этот прием повторяется до полного обнажения удаляемых тканей в пределах каждого полуовального разреза кожи. Отпрепаровы-вание кожи выполняют последовательно: вначале в пределах медиального полуовала вверх до ключицы и кнутри до медиального края грудины, затем—латерального полуовала до наружного края широкой мышцы спины и зубцов передней зубчатой мышцы.
Особо осторожно следует выполнять препаровку в пределах подмышечной ямки. Большая глубина раневого кармана, втя-
Рис. 109. Радикальная операция по поводу рака молочной железы.
Пунктиром показана линия разреза кожи.
нутость кожи в сторону подмышечной впадины, а также близость сосудисто-нервного пучка затрудняют действия хирурга. Здесь следует остерегаться повредить элементы сосудисто-нервного пучка и лимфатические узлы впадины.
Одновременно с препаровкой кожи на кровоточащие сосуды подкожной клетчатки накладывают зажимы, а по окончании препаровки перевязывают тонким кетгутом.
2. Закончив препаровку кожи, в глубине латерального кармана раны рассекают клетчатку и собственную фасцию по наружному краю широкой мышцы спины до обнажения ее волокон. Затем в этот раневой карман вводят марлевую салфетку с целью временного гемостаза и переходят в верхний отдел раны. Здесь находят границу между ключичной и грудино-ре-берной частями большой грудной мышцы и их тупо разделяют от места начала до плечевой кости. Сухожилие удаляемой порции мышцы освобождают от подкожной клетчатки и пересекают у места прикрепления. После этого вдоль края грудины рассекают подкожную клетчатку и начальные волокна удаляемой порции большой грудной мышцы с ее фасцией до обнажения реберных хрящей. Рассекать следует несколькими легкими движениями ножа и одновременно энергично тянуть
216
препарат в сторону спины. Продолжая тянуть молочную железу, рассекают все натянутые волокна мышцы, ее сосудисто-нервный пучок и прободающие ветви межреберных сосудов и нервов до обнажения малой грудной мышцы с глубокой фасцией передней стенки подмышечной впадины и зубцов передней зубчатой мышцы (рис. 110).
После выполнения этого этапа операции препарат остается висеть на соединительнотканном тяже, являющемся непосредственным продолжением клетчатки подмышечной впадины по ходу тыльных и боковых сосудов и нервов грудной клетки.
Рис. 110. Радикальная операция по поводу рака молочной железы.