Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Blinov_N.I._Rukovodstvo_po_operativnym_vmeshate...doc
Скачиваний:
167
Добавлен:
19.08.2019
Размер:
3.78 Mб
Скачать

Края раны разведены крючками (1) и обнажены молочная железа и большая грудная мышца (2). Пунктиром очерчен сектор (3) молочной железы с удаляемой опухолью (4).

разрез от пигментного пятна до точки, отстоящей на два попе­речных пальца в сторону от края железы. Рассекают все ткани до капсулы железы. Затем эти ткани отсепаровывают от кап­сулы в обе стороны разреза в пределах удаляемого сектора. Рану широко разводят крючками и по краю обнаженной железы рассекают ткани до большой грудной мышцы. Тупым путем железу отслаивают от подлежащих тканей на нужном протяжении, край мобилизованной части органа захватывают цапкой и иссекают сектор в виде клина вместе с опухолью в пределах здоровых тканей. Разрез железы проводят по меж­долевым промежуткам (рис. 108). Кровоточащие сосуды пере­вязывают тонким кетгутом.

214

В ретромаммарную клетчатку вставляют стеклянную дре­нажную трубку. Глухой послойный шов раны по общим прави­лам. Дренажную трубку укрепляют в ране концами ближай­шего кожного шва. Дренаж удаляют через одни-двое суток.

Радикальная операция при раке молочной железы

Показания — рак молочной железы I и II стадии и после облучения III стадии (по классификации Н. Н. Петрова).

Положение больной на столе — на спине. Рука по­раженной стороны отведена до прямого угла, затем слегка при­поднята до плоскости операционного стола и в этом положении фиксирована на приставном столике.

Обезболивание — наркоз.

Техника операции. При этой операции удалению под­лежат больной орган, регионарные лимфатические узлы в пре­делах подмышечной впадины вместе с окружающей их клетчат­кой, ткани, в которых расположены лимфатические пути мо­лочной железы. Поверхностная фасция и подкожная клетчатка области большой грудной мышцы и подмышечной ямки, гру-дино-реберная и абдоминальная части большой грудной мышцы и их собственная фасция, кожа молочной железы (ее лимфати­ческие сосуды анастомозируют с лимфатической сетью молоч­ной железы). Все эти морфологические образования удаляют одним блоком с соблюдением правил абластики и антибластики.

Операция слагается из четырех последовательно выполняе­мых этапов: 1) обнажение удаляемых тканей, 2) подготовка препарата для удаления, 3) удаление лимфатических узлов подмышечной впадины и окончательное отсечение препарата, 4) шов раны.

1 Намечают разрезы кожи в виде двух полуовалов, окайм­ляющих молочную железу справа и слева. Начало разрезов располагают у наружной трети ключицы. Полуовалы проводят кнутри и кнаружи от опухоли на 6 см, а при наличии сращений опухоли с кожей — до 10 см. У начала и конца оба разреза сли­ваются в один (рис. 109).

По намеченным линиям рассекают кожу, не углубляясь но­жом в подкожную клетчатку. Разрезы кожи удается провести ровно, если ассистент оттягивает молочную железу в противо­положную сторону.

На край разреза кожи накладывают временные держалки из крепкого шелка. Держалки располагают в 6—8 см одну от другой. После разреза кожи по намеченным линиям меняют нож и приступают к препаровке кожи. Для этого ассистент, на­чиная от ключицы, берет по нескольку соседних держалок и с их помощью приподнимает кожу кверху, а оперирующий в этот момент легкими движениями скальпеля отпрепаровывает

215

кожу, оставляя на ней минимальный слой клетчатки. Этот прием повторяется до полного обнажения удаляемых тканей в пределах каждого полуовального разреза кожи. Отпрепаровы-вание кожи выполняют последовательно: вначале в пределах медиального полуовала вверх до ключицы и кнутри до медиаль­ного края грудины, затем—латерального полуовала до наруж­ного края широкой мышцы спины и зубцов передней зубчатой мышцы.

Особо осторожно следует выполнять препаровку в пределах подмышечной ямки. Большая глубина раневого кармана, втя-

Рис. 109. Радикальная операция по поводу рака молоч­ной железы.

Пунктиром показана линия разреза кожи.

нутость кожи в сторону подмышечной впадины, а также бли­зость сосудисто-нервного пучка затрудняют действия хирурга. Здесь следует остерегаться повредить элементы сосудисто-нерв­ного пучка и лимфатические узлы впадины.

Одновременно с препаровкой кожи на кровоточащие сосуды подкожной клетчатки накладывают зажимы, а по окончании препаровки перевязывают тонким кетгутом.

2. Закончив препаровку кожи, в глубине латерального кар­мана раны рассекают клетчатку и собственную фасцию по на­ружному краю широкой мышцы спины до обнажения ее воло­кон. Затем в этот раневой карман вводят марлевую салфетку с целью временного гемостаза и переходят в верхний отдел раны. Здесь находят границу между ключичной и грудино-ре-берной частями большой грудной мышцы и их тупо разделяют от места начала до плечевой кости. Сухожилие удаляемой пор­ции мышцы освобождают от подкожной клетчатки и пересе­кают у места прикрепления. После этого вдоль края грудины рассекают подкожную клетчатку и начальные волокна уда­ляемой порции большой грудной мышцы с ее фасцией до об­нажения реберных хрящей. Рассекать следует несколькими легкими движениями ножа и одновременно энергично тянуть

216

препарат в сторону спины. Продолжая тянуть молочную же­лезу, рассекают все натянутые волокна мышцы, ее сосудисто-нервный пучок и прободающие ветви межреберных сосудов и нервов до обнажения малой грудной мышцы с глубокой фас­цией передней стенки подмышечной впадины и зубцов передней зубчатой мышцы (рис. 110).

После выполнения этого этапа операции препарат остается висеть на соединительнотканном тяже, являющемся непосред­ственным продолжением клетчатки подмышечной впадины по ходу тыльных и боковых сосудов и нервов грудной клетки.

Рис. 110. Радикальная операция по поводу рака молочной железы.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]