Операции на шее

Ваго-симпатическая блокада по Вишневскому

Показания. Блокада по Вишневскому применяется для лечения травматического шока, возникающего при поврежде­ниях органов грудной клетки, верхнего отдела брюшной поло­сти и верхних конечностей, для борьбы с операционным шоком при сложных операциях на органах грудной и брюшной поло­стей, при лечении некоторых терапевтических заболеваний (пневмоний, бронхиальной астмы и др.).

Ваго-симпатическую блокаду следует производить в компле­ксе с другими противошоковыми мероприятиями.

Противопоказанием для блокады служит наличие кровотечения и проникающее ранение черепа с повреждением мозгового вещества.

Положение больного — на спине, с маленьким вали­ком под шеей. Голова запрокинута назад и повернута в проти­воположную сторону. Рука на стороне операции оттянута вниз, чтобы опустилось плечо.

Положение хирурга. Хирург стоит на той стороне, где производится операция.

Техника операции. Пальцем левой руки, поставлен­ным выше или ниже точки пересечения заднего края грудино-ключично-сосковой мышцы (m. sternocleidomastoideus) с наруж­ной яремной веной (v. jugularis externa) или просто чуть выше середины заднего края грудино-ключично-сосковой мышцы, силь­но надавливают на ткани, чтобы сместить мышцу с сосудисто-нервным пучком медиально (рис. 100). Затем вкалывают у кон­ца пальца тонкую иглу и делают кожный желвак 0,25%-ным раствором новокаина. Заменив короткую иглу длинной, вводят ее в глубину косо вверх и внутрь во фронтальной плоскости по направлению к передней поверхности тел шейных позвонков. По мере продвижения иглы вводят 0,25%-ный раствор ново­каина. Шприц время от времени снимают с иглы, чтобы прове­рить, не вытекает ли из нее кровь. Вводят иглу, пока она не

194

коснется позвоночника. После этого, оттянув ее на себя на 0,5— 1 см и убедившись в отсутствии крови при насасывании шпри­цем, вводят от 40 до 60 мл раствора новокаина.

При правильно произведенной блокаде появляется покрас­нение лица и синдром Горнера — Клод Бернара на стороне опе-

Рис. 100. Ваго-симпатическая блокада по Вишневскому.

1 — грудино-ключично-сосковая мышца.

рации (сужение зрачка, сужение глазной щели и западение глазного яблока). Иногда появляются охриплость голоса и за­труднение глотания.

Нижняя трахеостомия

Показания — инородные тела, отеки, вызывающие непро­ходимость голосовой щели, ранения и острые воспалительные процессы гортани и трахеи; опухоли гортани и других органов и тканей шеи, сдавливающие ее; переломы нижней челюсти со стойким западением языка, в послеоперационном периоде при начальных явлениях отека легких.

Положение больного — на спине, с валиком под пле­чами, голова запрокинута назад строго по средней линии тела. Помощник, сидящий у изголовья больного, в течение всей опе­рации голову больного фиксирует в указанном положении.

Обезболивание. Местная инфильтрационная анестезия, в особо срочных случаях оперируют без обезболивания даже в больничных условиях.

Техника операции. По средней линии, начиная от вы-резки грудины вверх на 8 см, производят анестезию кожи рас­твором новокаина. Затем инфильтрируют подкожную клетчатку

195

и клетчатку в надгрудинном промежутке (spatium intraaponeu-roticum suprasternale).

После анестезии проводят послойно разрез кожи, подкожной клетчатки и первого листка шейной фасции (по Шевкуненко), под которой раздвигают или перевязывают и рассекают подкож­ные вены. Затем по зонду Кохера, введенному под второй листок фасции, рассекают последний ножницами по средней линии. По этой же линии проходят тупо зондом через клетчатку надгру-динного промежутка (spatium intraaponeuroticum suprasternale), помня, что в нижних отделах его находится венозная дуга (arcus venosus juguli).

Во избежание повреждения этой дуги клетчатку надгрудин-ного промежутка следует разъединить на 1 см выше грудины. Клетчатку вместе с венами тупым крючком оттесняют книзу. По обнажении третьей фасции шеи производят инфильтрацию клетчатки претрахеального пространства раствором новокаина.

Подтягивая поршень шприца, проверяют, не проникла ли иг, а в просвет кровеносного сосуда претрахеального простран-стга. Удостоверившись в том, что игла не попала в сосуд, вводят 50 мл раствора новокаина. Затем по средней линии рассекают третью и париетальный листок четвертой фасции, которые крюч­ком Фарабефа вместе с грудино-подъязычными мышцами (m. m. sternohyoideus) раздвигают в стороны и проникают в претрахеальное пространство. Находящуюся здесь клетчатку сомкнутыми анатомическими пинцетами разъединяют до висце­рального листка четвертой фасции.

Этот этап операции должен производиться осторожно, чтобы не ранить непарное щитовидное сплетение (plexus thyreoideus impar), самую нижнюю щитовидную вену (v. thyreoideus imae) и самую нижнюю щитовидную артерию (a. thyreoidea ima), ко­торая встречается в 10% случаев, а также безымянную артерию (a. anonyma, s. truncus brachiocephalicus) и левую безымянную вену (v. anonyma sinistra). Безымянная вена у детей часто лежит на шее. Если перечисленные сосуды не удается отодви­нуть в стороны, их перевязывают и рассекают (кроме безымян­ной артерии). Висцеральный листок четвертой фасции рассекают и отодвигают, чтобы были видны кольца трахеи, лежащие ниже перешейка щитовидной железы. Последний тупым крючком от­тягивают кверху. Трахею ниже перешейка щитовидной железы фиксируют за кольца двумя однозубыми крючками, которыми прокалывают мембрану по бокам от средней линии. Правый крючок по отношению к больному вводит хирург, а левый — ассистент.

Вскрыть трахею можно только после остановки кровотечения, иначе кровь попадает в просвет ее и может вызвать асфиксию и в дальнейшем пневмонию. Остроконечный скальпель вкалы­вают на глубину 1 см в трахею, держа лезвием вверх, и рассе-

196

кают два кольца или больше; длина разреза должна равняться диаметру трубки. Чтобы скальпель не проник в трахею более чем на 1 см и не ранил заднюю ее стенку, его лезвие окутывают марлей, накладывая ее выше конца скальпеля на 1 см.

Рану после рассечения трахеи прикрывают салфеткой, чтобы защитить оперирующих от слизи и пленок, вылетающих из просвета ее. Если отсутствует кашель и дыхание прекращается.

Рис. 101. Нижняя трахеостомия.

го надо думать, что слизистая трахеи не была рассечена. После вскрытия просвета трахеи в нее вводят расширитель (Лаборда или Труссо); однозубые крючки удаляют и затем вставляют трахеотомическую канюлю (рис. 101). При введении в трахею трахеотомической трубки надо помнить о возможности отслойки слизистой трахеи и попадании канюли в подслизистый слой.

У тучных людей с короткой толстой шеей или если имеется отек слизистой, распространяющейся книзу, обычная канюля Люэра может оказаться короткой. В этих случаях надо поль­зоваться более длинными канюлями Кенига, Крисгабера или на обычную канюлю очень прочно надевают удлинители (резино­вая трубка). При отсутствии расширителя трахеотомическую канюлю вводят, соблюдая следующие приемы: 1) держа щиток канюли по сагиттальной линии шеи, вводят конец ее в разрез трахеи, 2) щиток канюли поворачивают во фронтальной

197

плоскости и 3) канюлю вводят в глубину раны до соприкоснове­ния щитка ее с кожей. Затем окончательно лигируют кровоточа­щие сосуды и послойно зашивают шелковыми узловыми швами рану так, чтобы ее края плотно охватывали трахеотомическую ка­нюлю. Под щиток подводят марлю, фиксируют канюлю за ушки тесьмой, которую завязывают вокруг шеи. Канюлю прикрывают двумя-тремя слоями марли, смоченной физиологическим раство­ром. Повязку на ране защищают резиновым передником, чтобы на повязку и рану не попадала слизь, выделяющаяся из трахеи.

Внутреннюю трубку канюли время от времени прочищают или заменяют новой, тщательно следя за правильным положе­нием наружной трубки.

Деканюлизацию (удаление канюли) производят в те же три приема, какими она вводилась, но в обратном порядке. При значительно развитых грануляциях деканюлизация может быть затруднена.

Предупреждение ошибок и опасностей: 1) не­правильное положение больного или разрез не по средней линии может привести к ранению сосудисто-нервного пучка и боковой доли щитовидной железы; 2) не следует ранить сосуды, распо­ложенные в надгрудинном и претрахеальном пространстве, а если это произошло, необходимо тщательно их перевязать; 3) если трахеотомическая канюля введена не по средней линии, то возможен пролежень лежащих сбоку крупных сосудов; 4) не­достаточный по сравнению с диаметром канюли разрез трахеи приводит к деформации ее или некрозу колец трахеи, требую­щим дополнительных операций; 5) разрез трахеи больший, чем диаметр канюли, может вызвать подкожную эмфизему или эм­физему клетчатки средостений; 6) разрез трахеи без рассечения слизистой влечет за собой введение канюли в подслизистый слой; 7) введение скальпеля в просвет трахеи глубже чем на 1 см может привести к ранению задней стенки трахеи (вскрытие просвета пищевода); 8) повреждение увеличенного перешейка щитовидной железы или увеличенной добавочной ее доли может вызвать сильное кровотечение и этим самым резко затруднить операцию. Это может быть даже причиной асфиксии или пнев­монии при попадании крови в просвет трахеи. Такая же асфик­сия может возникнуть при проталкивании дифтерических пленок в нижележащие отделы трахеи и при недостаточном контроле за очисткой внутренней трубки, закупориваемой отделяемым; 9) ранение вен может вызвать воздушную эмболию.

Хирургическая обработка ран шеи (мягких тканей и органов)

Положение больного связано с локализацией раны. При ранении по средней линии пострадавшего укладывают, как и при операции трахеостомии; при ранении в области сонного

198

треугольника — как при операции обнажения сонной артерии и т. д.

Обезболивание — местное, инфильтрационное послойно 0,25%-ным раствором новокаина.

Техника операции связана с характером раны и раня­щим оружием (огнестрельная, ножевая и т. д.). В области рас­положения сосудисто-нервных пучков рассечение и иссечение раны производится по ходу этих образований. В подчелюстной области и передней поверхности шеи дополнительные разрезы при обработке ран лучше всего производить в поперечном на­правлении. Загрязненный инструментарий во время операции постоянно меняют. Кровотечение должно быть останавливаемо только перевязкой сосудов в ране или на протяжении, но не тампонадой. Последняя часто не достигает цели и, кроме того, способствует распространению гематом по межфасциальным щелям.

Линейные резаные раны послойно иссекают с учетом топо­графических особенностей области, тщательно перевязывают сосуды, а затем рану послойно зашивают.

При повреждении подчелюстной слюнной или щитовидной желез кровотечение из них останавливают путем обкалывания сосудов или производят частичную резекцию при размозжении паренхимы.

В остальном хирургическую обработку огнестрельных ран шеи производят по общим правилам (см. выше).

Удалять осколки можно только под контролем глаза при до­статочном выделении сосудисто-нервного пучка. Рану рыхло тампонируют, учитывая расположение межфасциальных щелей. Претрахеальное и ретровисцеральное пространство обязательно отграничивают тампонами от переднего и заднего средостения.

Ранения гортани и трахеи. Линейные раны должны быть послойно зашиты после тщательной остановки кровотечения из всех поврежденных сосудов. В углы раны вставляют выпуск­ники.

При обширных ранах с большим дефектом ткани и расхо­ждением краев гортани и трахеи (отрыв трахеи и др.) после эко­номной обработки раны края этих органов по возможности сбли­жают шелковыми швами. В последующем, если не произойдет заживления, легче произвести пластическое закрытие дефекта. Особенно тщательно накладывают швы на заднюю и боковые стенки гортани и трахеи, во избежание образования свищей между трахеей и пищеводом.

Ранения гортани и трахеи обычно сопровождаются отеком слизистой. Поэтому после хирургической обработки раны сле­дует произвести трахеостомию. Для этого следует брать трахео­томические канюли более длинные (Кениг, Крисгабер) или ка­нюли с резиновыми удлинителями.

Питание раненого осуществляется пищеводным зондом, вве­денным через полость носа.

Ранения глотки и пищевода. При ранениях глотки произво­дят рассечение и иссечение раневого канала до стенки глотки. Раны глотки и пищевода не зашивают даже тогда, когда края их макроскопически не изменены. В течение операции удаляют гематомы, инородные тела, нежизнеспособные ткани, перевязы­вают поврежденные сосуды, раскрывают карманы.

До обнажения пищевода надо тампонировать нижний угол раны. После обработки рану также рыхло тампонируют. Пита­ние больного происходит с помощью тонкого желудочного зонда, проведенного через нос или через рану глотки и пищевода. При обширных дефектах глотки и пищевода края дефекта этих орга­нов подшивают к коже или накладывают желудочную стому. При ранениях глотки и пищевода возможен отек гортани, что может потребовать производства трахеостомии. Во всяком слу­чае хирург должен быть готовым к этой операции в любой момент.