Операции на локтевом суставе

Пункция. Положение больного на столе — на спине, конечность отведена и уложена на отдельном столике у изго­ловья больного, при слегка

согнутом под тупым углом

(150—160°) локтевом суставе.

Рис. 76. Пункция локтевого сустава

с задне-наружной стороны (по Биру,

Брауну, Кюммелю).

1, 2, 3 — костные выступы области сустава.

Техника операции. Иглу вкалывают сзади между наружным мыщелком плече­вой кости и наружным краем локтевого отростка в отчетли­во прощупываемую щель пле-челучевого сочленения (рис. 76). Иглу направляют на пе­реднюю поверхность медиаль­ного мыщелка плеча.

Артротомия. В начальной

стадии нагноения доступ осу­ществляют в месте первично­го очага и обязательно на

его стороне: при повреждении сустава сзади производится зад­няя артротомия, при поражении спереди — передне-внутренняя или передне-наружная артротомия. При запущенных артритах, а также при распространенных поражениях — двусторонняя широкая артротомия.

Обезболивание — местное.

Техника операции. Передне-наружный разрез по Пай-ру начинают по латеральному краю плеча и ведут его через наружный мыщелок и головку лучевой кости.

Суставную сумку вскрывают вдоль брюшка общего разгиба­теля пальцев. К этому разрезу добавляют поперечный разрез, направленный к дорсальной поверхности сустава.

Поперечный разрез соответствует щели между головкой луча и наружным мыщелком плечевой кости (рис. 77). Такой Т-об­разный разрез широко открывает плечелучевое сочленение и передний отдел суставной сумки.

Передне-локтевой разрез по В. Ф. Войно-Ясенецкому — 3 см длиной, на 1 см радиально от внутреннего мыщелка плеча и па­раллельно оси конечности. Середина разреза должна прихо-

152

диться на внутренний мыщелок. Мягкие ткани сразу рассекают­ся до кости (рис. 78).

От внутреннего надмыщелка плечевой кости частично отсе­кают круглый пронатор. Держась непосредственно у кости и по­степенно углубляясь в сторону сустава, доходят до края блока, где вскрывают суставную сумку. Затем поперечно через всю

Рис. 77. Передне-наружная артротомия локте­вого сустава по Пайру.

1 — головка луча.

Рис. 78. Передне-локтевая артро­томия локтевого сустава (разрез по В. Ф. Войно-Ясенецкому).

1—дренажная трубка; 2 — внутренний мы­щелок плеча.

суставную полость проводят корнцанг так, чтобы конец его выпячивал суставную сумку с передне-латеральной стороны. Над клювом корнцанга рассекают мягкие ткани, захватывают корн­цангом дренажную трубку и проводят ее через передний от­дел сустава.

Задняя артротомия обычно осуществляется двумя разрезами, проводимыми по обе стороны локтевого отростка. Наиболее рас­пространена задняя артротомия по Пайру. Сустав вскрывают кнаружи от сухожилия трехглавой мышцы плеча и наружный край последней отсепаровывают. Надсекают лучевой длинный разгибатель кисти и по разведении раны крючками вскрывают суставную сумку (рис. 79), в полость сустава заводят дренаж­ную трубку.

Второй разрез по Пайру проводят через сухожилие трехгла­вой мышцы плеча до локтевого отростка. Сухожилие и мышеч­ную часть трехглавой мышцы рассекают Z-образно на протяже­нии 4—5 см.

При растягивании сухожильных лоскутов в поперечном ч на­правлении рассекают суставную сумку (рис. 80): удаляют гной,

Рис. 79. Задняя артротомия

локтевого сустава (разрез по

Пайру).

1 — локтевой отросток; 2 —сухожилия трехглавой мышцы плеча; 3 — длин­ный лучевой разгибатель кисти.

Рис. 80. Задняя артротомия локтевого сустава по Пайру.

1 —линия разреза по Пайру; 2 — трехглавая мышца плеча.

тампонируют рану и фиксируют конечность гипсовой повязкой при согнутом под углом 75—80° локтевом суставе,

Операции на лучезапястном суставе

Пункция сустава. Положение больного на столе — на спине, предплечье и кисть укладываются на отдельном сто­лике у изголовья больного.

Техника операции. Вкол иглы с тыльной стороны су­става у дистального конца лучевой кости между сухожилиями длинного разгибателя большого и разгибателя указательного пальцев (рис. 81), что соответствует проекции локтевого края второй метакарпальной кости на линии лучезапястного сустава.

154

Артротомия. Положение больного на столе — на спине.

Обезболивание — местное.

Техника операции. Разрез по тыльной поверхности су­става, между сухожилием длинного разгибателя большого и

Рис. 81. Пункция лучезапястного сустава с тыль­ной стороны у лучевого края (по Биру, Брауну, Кюммелю).

разгибателем указательного пальцев. Остроконечным скальпе­лем вскрывают капсулу сустава и последний дренируют. Иммо­билизация сустава ладонным гипсовым лонгетом.

Операции на тазобедренном суставе

Пункцию тазобедренного сустава удобнее всего производить спереди или с наружной стороны бедра.

Рис. 82. Пункция тазобедренного сустава спереди.

Положение больного на столе — на спине. Техника операции. При пункции спереди иглу вкалы­вают под пупартовой связкой, отступя на 1 см кнаружи от пуль-

155

сации бедренной артерии. Направление иглы спереди назад и медиально к легко прощупываемой головке бедренной кости (рис. 82). При пункции с наружной стороны бедра иглу вво­дят над вершиной большого вертела перпендикулярно к длин­ной оси бедра. По мере проникнове­ния в ткани игла встречает препят­ствие в виде шейки бедра. Придав игле слегка краниальное направление, попадают в сустав (рис. 83). По по­лучении гноя в суставную полость вво­дят 300000—500000 ЕД пенициллина в физиологическом растворе.

Артротомия. Положение боль­ного на столе — на животе со слег­ка приподнятой половиной таза боль­ной стороны.

Рис. 83. Пункция тазобе­дренного сустава с наруж­ной стороны (по В. Д. Ча-

клину).

Обезболивание — общее. Техника операции. Кожный разрез начинают в точке на середине расстояния между гребнем подвздош­ной кости и большим вертелом; слег­ка закругляя его, проходят на 2 попе­речных пальца кзади от большого вертела и заканчивают разрез на 4— 5 см ниже последнего.

Таким образом, получают дугооб­разный, выпуклый кзади разрез, окаймляющий верхний и задний Края

Рис. 84. Артротомия тазобедренного сустава.

1 — разрез Мульти и Шассеньяка.

большого вертела (рис. 84). По рассечении кожных покровов оперирующий должен держаться ближе к кости, чтобы избе­жать повреждения седалищного нерва. Затем по зонду Кохера

156

пересекают сухожильную часть большой ягодичной мышцы вблизи перехода ее в подвздошно-берцовый тракт. Далее тупо разделяют промежуток между грушевидной и верхней близ-нечной мышцами, оттягивая первую вверх, а вторую вниз. То­гда в этом промежутке, достигающем примерно 6—7 см, обна­жается задняя поверхность суставной капсулы. Последнюю рас­секают вдоль шейки бедра, полость сустава промывают 300000—500000 ЕД пенициллина в физиологическом растворе поваренной соли, заводят тампоны масляные или с мазью Виш­невского и края раны суживают швами. Кокситная полуторная гипсовая повязка с предобразованным окном на месте раны завершает операцию.

Операции на коленном суставе

Пункция коленного сустава обычно производится у верхнего или нижнего полюсов надколенника — с наружной или внутрен­ней стороны последнего, отступя на 1—2 см от края коленной чашечки (рис. 85).

Рис. 85. Пункция коленного сустава.

Положение больного на столе—на спине с вытяну­тыми ногами.

Техника операции. При проколе сустава у верхнего по­люса надколенника игла проникает в верхний заворот сустава; при пункции у нижнего полюса надколенника — в полость су­става. Отсасывание эксудата облегчается, если помощник одно­временно надавливает ладонями на области верхнего и нижнего заворотов (см. рис. 70). При наличии гнойного эксудата в су­став вводят 300 000—500 000 ЕД пенициллина в физиологиче­ском растворе поваренной соли и конечность фиксируют гипсо­вой повязкой с тазовым поясом.

157

Артротомия паракондилярная по П. Г. Корневу имеет целью вскрыть коленный сустав на всем его протяжении при помощи двух разрезов, проводимых по внешнему краю обоих мыщелков бедра.

Положение больного на столе — на спине; под боль­ной коленный сустав подкладывают валик, чтобы нога была со­гнута под углом 130—140°.

Техника операции. Разрез начинают на передней по­верхности сустава на 5—7 см выше коленной чашки и примерно на 3 см в сторону от средней линии, ведут его вдоль надколен­ника до уровня середины надколенниковой связки, затем дугообразно завора­чивают кнаружи и кзади по линии суставной щели.

Рис. 86. Паракондилярная артротомия коленного сустава по П. Г. Корневу.

Разрез кожных покровов и фиброзной капсулы-

Дойдя до уровня задне­боковых мыщелков бедра и голени, разрез загибают еще более кзади и позади костного выступа бедра на­правляют его кверху до уровня, соответствующего верхнему краю надколенни­ка (рис. 86).

Задний отдел разреза проходит в промежутках

между мышечными группами, прикрепляющимися к мыщел­кам бедра и верхним концам костей голени. С внутренней стороны разрез должен проходить между сухожилием большой приводящей мышцы, прикрепляющейся к внутреннему мыщелку бедра, и портняжной мышцей, прикрепляющейся вместе с ос­тальной группой внутренних сгибателей (полуперепончатая мышца и др.) к внутреннему мыщелку большеберцовой кости. С наружной же стороны разрез проходит между задним на­тянутым краем массиатова тракта и мощным сухожилием дву­главой мышцы. В этих промежутках, значительно увеличиваю­щихся при согнутом положении колена, и определяются боковые складки задних заворотов, выходящие из-под ретрокондиляр-ных пространств, частично прикрытые головками икроножных мышц.

Этим разрезом рассекают все мягкие ткани сустава вплоть до фиброзной капсулы. Образуется большой продольно-оваль­ный лоскутный разрез, слегка заходящий даже на голень в своей средней, наиболее выпуклой части.

Затем сбоку от надколенника надсекают обнаженную сино­виальную оболочку и в образовавшуюся щель последней вводят одну из браншей куперовских ножниц, которыми и произво-

158

дится артротомия. Ножницами сначала рассекают весь верхний заворот, а затем и всю остальную сумку сустава вплоть до зад­него заворота.

Такой же длины и формы производят разрез и с другой сто­роны сустава. Заведенными пальцами проверяют общее раскры­тие сустава и, в частности, задних заворотов.

Обработка вскрытого сустава заключается в очистке поло­сти, удалении из нее всего жидкого и гнойного содержимого, производстве полной ревизии сустава для установления степени его повреждения. Сустав промывается раствором антисептиков или антибиотиков, и производится встречная тампонада тампо­нами, пропитанными мазью Вишневского или другим маслянистым веществом.

П. Г. Корнев предло­жил для тампонады пасту следующего состава: вазе­лина густого — 200,0, масла растительного жидкого — 100,0, йодоформа в порош­ке — 20,0—30,0.

Рис. 87. Паракондилярная артротомия коленного сустава по П. Г. Корневу.

Законченная артротомия: тампоны заведены, лос-куты подшиты, конечность выпрямлена.

При согнутом положении сустава и раздвигании кра­ев раны тупыми крючками одну пару тампонов заво­дят в задние завороты и ре-трокондилярные простран­ства с обязательным заполнением всей ниши и кверху до ку­пола заворота и к середине до центральной перегородки.

Вторую пару встречных тампонов заводят в ниже располо­женные задние отделы сустава. Затем при разогнутом положе­нии конечности, приподнимая крючком передний парапателляр-ный мост, заводят под последний две пары встречных тампонов: одну пару — в супрапателлярное пространство, выполняя ими весь верхний заворот, а вторую пару —в инфрапателлярное про­странство. Дренажные трубки не заводятся.

По окончании тампонады производят сшивание боковых лос­кутов так, что две передние пары тампонов, заведенные выше и ниже коленной чашки, остаются кпереди от лоскута, а две дру­гие пары — кзади от него (рис. 87).

Марлевые салфетки, подклеенные к краям раны, и гипсовая повязка с предобразованными окнами завершают операцию.

Через три недели в глухой гипсовой повязке на месте раны вырезают большие окна и контролируют состояние раны. Кон­цы тампонов при этом немного подтягивают и слегка разрых­ляют. Такая процедура в дальнейшем повторяется 2—3 раза через каждые 3—5 дней.

169

При третьей перевязке обычно удаляются все первично вве­денные тампоны и выполненные грануляциями раны поверх­ностно и рыхло тампонируются на 3—5 дней, после чего там­поны вместе со старой гипсовой повязкой окончательно уда­ляются. Во вновь наложенной глухой гипсовой повязке больной начинает вставать, постепенно нагружая больную ногу.

Резекция. Показаниями являются: повреждения сустав­ных концов костей, когда нет надежды предупредить развитие инфекции без удаления последних или восстановить форму и функцию сустава без соответствующей обработки костей; воспа­лительные явления в суставе в стадии затихания процесса, в случаях порочных положений с остаточной неполноценной под--вижностью, в особенности с остаточными фокусами или анки­лозом сустава при неправильном положении конечности.

Положение больного на столе — на спине, положение сустава — полусогнутое, для чего под последний подкладывают подушку или валик.

Обезболивание общее или местное (у взрослых), обескровливание наложением на бедро резинового жгута или бинта.

Техника операции. Экономная резекция коленного су­става по П. Г. Корневу заключается в том, что разрезом Тек-стора (рис. 88, а) рассекают кожные покровы. Кожно-подкож-ный лоскут отсепаровывают кверху. У вершины надколенника пересекают собственную связку надколенника и полуовальными разрезами в обе стороны от него на уровне суставной щели рас­секают фиброзную капсулу. Последнюю отсепаровывают от си­новиальной оболочки в обе стороны от надколенника и фиброз­ные лоскуты откидывают кверху.

Отсеченную от надколенника собственную связку отсепаро­вывают вниз до ее прикрепления к бугристости большеберцовой кости и иссекают жировой комок крыловидных связок. Раска­чивающими движениями пателлотома расщепляют во фронталь­ной плоскости надколенник; передняя половина его сохраняет связь с четырехглавой мышцей бедра, а задняя половина остает­ся на месте, закрывая сустав (см. рис. 88, б).

Запрокинув кверху отщепленную половину надколенника, приступают к выделению верхнего заворота сустава и низводят его вниз до его прикрепления к верхнему краю суставного конца бедра.

Затем проводят через надкостницу, по краю суставной по­верхности бедренной кости, паракондилярные направляющие разрезы. Экономно и полукружно опиливают суставную поверх­ность бедра. По мере углубления опила бедра дистальную часть конечности постепенно сгибают до вертикального положения го­лени, благодаря чему расширяется щель костного опила и со­суды подколенной ямки отходят кзади.

160

Таким же образом направляющие разрезы и экономное опи­ливание суставной поверхности производят и на большеберцо­вой кости, слегка углубляясь в среднем отделе последней.

Затем удаляют весь препарат вместе с задним отделом сино­виальной оболочки (см. рис. 88, в).

В передневерхнем отделе большеберцовой кости широким остеотомом образуют на глубину 3—5 см остеопериостальную

Рис. 88. Резекция коленного сустава по П. Г. Корневу.

а —разрез кожи по Текстору; б — расщепле­ние во фронтальной плоскости надколенника; в — удаление препарата целиком, вместе с заворотами без вскрытия сустава, 1 — бедро; 2 —голень; 3 —резецированный сустав.

зарубку для последующего внедрения в нее надколенника и укрепляют его петлеобразным швом.

Сверху внедренного и фиксированного остатка надколенника накладывают пателлярную связку и укрепляют ее двумя швами. Фиброзную капсулу зашивают узловатыми швами наглухо. Ино­гда в наружный край раны на 48 часов вводят резиновый дре­наж. Швы на кожные покровы. Конечность фиксируют глухой гипсовой повязкой с тазовым поясом.

Операции на голеностопном суставе

Пункция голеностопного сустава производится как спереди, так и сзади. Для пункции голеностопного сустава спереди ко­нечность укладывается на столе так, что надколенник и боль­шой палец стопы смотрят вверх, под голень подкладывают

161

подушку, стопе придают легкое подошвенное сгибание. Иглу вкалывают между наружной лодыжкой и наружным краем су­хожилия длинного разгибателя пальцев стопы (рис. 89).

При пункции голеностопного сустава сзади стопа лежит на

своей внутренней стороне. Иг­лу вкалывают между наруж­ным краем ахиллова сухожи­лия и сухожилиями малобер­цовых мышц.

Артротомию производят как с передней, переднелате-ральной, так и с задней сто­роны сустава.

Одна передняя артротомия не может гарантировать удо-

Рис. 89. Пункция голеностопного сустава спереди (по В. Д. Чаклину).

1 — наружная лодыжка голени.

влетворительного дренажа.

Одни задние разрезы (па­раллельные ахиллову сухожи­лию) обеспечивают лучший отток содержимого, но узкая межсу­ставная щель препятствует свобод­ному истечению жидкости из перед­ней части сустава. Разрезы парал­лельно ахиллову сухожилию имеют еще и тот недостаток, что проходят через толстый слой жира, располо­женный впереди от него. Разрез по внутреннему краю ахиллова сухожи­лия, кроме того, еще опасен из-за возможности повреждения задней большеберцовой артерии и нерва.

Для артротомии наиболее целесо­образно пользоваться сочетанием двух передних (передне-медиального и передне-латерального) разрезов и одним задне-наружным.

Рис. 90. Артротомия голено­стопного сустава.

1 — линия разреза.

Техника операции. Положе­ние больной конечности такое же, как и для пункции сустава спереди. Через передне-латеральный разрез, проходя­щий вдоль медиального края наруж­ной лодыжки (рис. 90), проникают в сустав; в рану заводят зажим Кохера так, чтобы он, проходя через сустав над сухожилием разгибателей пальцев стопы, вы­пячивал кожу с противоположной медиально-передней стороны сустава. Здесь производят второй разрез для заведения дре­нажа.

162

Задне-наружный разрез длиною в 5—8 см лучше вести не по краю ахиллова сухожилия, а отступя от малоберцовой кости кнутри на 1-—1,5 см и параллельно ей, спускаясь ниже верхушки наружной лодыжки. По рассечении фасции обнажается тре­угольное пространство, ограниченное мышечными волокнами и сухожилием нижнего сгибателя большого пальца и сухожилиями малоберцовых мышц. Дно его образует эпифиз большеберцовой кости. Капсула сустава вскрывается поперечным разрезом.

Сустав промывают пенициллином в физиологическом рас­творе поваренной соли и через разрезы дренируют марлевыми тампонами с маслом или мазью Вишневского. Края ран сужи­вают швами и накладывают циркулярную гипсовую повязку от кончиков пальцев стопы до середины бедра при положении Стопы под углом в 95° по отношению к голени.

Предупреждение ошибок и опасностей

1. Ошибочным следует считать как недостаточно радикаль­ ное удаление при резекции сустава всех пораженных процессом тканей, в особенности в задних отделах сустава, так и слишком обширные иссечения суставных концов, особенно захват рост­ кового хряща при опиливании эпифизов сустава.

2. Ошибкой нужно признать и несоблюдение правильной формы опила суставных поверхностей, что препятствует адап­ тации концов резецированных костей и наступление костного анкилоза.

3. Большой опасностью является повреждение крупных маги- стральных сосудов конечности, например: подколенной, подклю­ чичной, подмышечной, плечевой и других артерий при удалении задних отделов синовиальной капсулы сустава. Особенная осто­ рожность необходима при иссечении рубцов и еще большая — при удалении свищей.

4. Опасностью нужно считать и перерастяжение сосудов и нервных стволов при форсированных исправлениях остающихся после резекции больших искривлений и смещений. Последнее обстоятельство может повести: а) к сужению русла сосуда с по­ следующим расстройством кровообращения и б) к двигатель­ ным и чувствительным нарушениям.

5. Неправильное сопоставление костей после резекции сустав­ ных поверхностей, особенно чрезмерное выпрямление конечности на месте резецированного сустава следует считать ошибкой.

6. Ошибкой следует считать и фиксацию оперированной ко­ нечности без достаточного отведения в тазобедренном и плече­ вом суставах, одинаково необходимого как при расчете на после­ дующее восстановление подвижности, так и при установке на анкилоз резецированного сустава.

7. Образование гематомы между резецированными поверхно­ стями костей также опасно, ибо может повести к сдавлению

163

сосудов и нервов и к омертвению кожных покровов в области сустава. Причины образования гематомы: а) недостаточная оста­новка кровотечения во время операции; б) недостаточная фикса­ция поверхностей опила друг к другу; в) недостаточный сток ра­невого секрета. С целью профилактики последнего необходимо вводить на 48 часов в рану дренаж, возле которого сразу же во время операции накладывают провизорный кожный шов, завя­зываемый после извлечения дренажа.

8. Основной ошибкой последующего лечения является недо­статочно длительное ношение больным фиксационных аппара­тов (тутора), что может повести к последовательному сгибанию конечности.

ОПЕРАЦИИ НА ГОЛОВЕ И ПОЗВОНОЧНИКЕ

ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРАВМЕ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА

Больной укладывается на операционный стол, в зависимости от локализации повреждения или патологического процесса, на спину, на бок или вниз лицом. Голова, уложенная на специаль­ный подголовник, должна находиться на одном уровне с туло­вищем.

При трепанации в лобной области выгоднее положение боль­ного на спине. При трепанации в теменной и затылочной обла­стях — положение на боку. При операциях в области задней че­репной ямки больной укладывается лицом вниз на специальный подголовник.

Операционное поле после тщательного бритья волос проти­рается тампонами с бензином или спиртом. Затем область опе­рации смазывается 5%-ным раствором йода. Ватные тампоны, употребляемые для этого, должны быть обвязаны марлей: в про­тивном случае волокна ваты будут оставаться на коже.

С помощью тонкой палочки с ватой, смоченной раствором метиленового синего или бриллиантовой зелени, хирург, сообра­зуясь со схемой Кронлейна, размечает область необходимой тре­панации и наносит линию будущего кожного разреза.

При всех вмешательствах операционное поле обкладывается стерильным бельем, которое обязательно следует подшить к коже.

Обезболивание. При черепно-мозговых операциях в подавляющем большинстве случаев, даже при бессознательном состоянии- больного, используется местное обезболивание. Нар­коз (предпочтительнее внутривенный) употребляется редко. По­казаниями для применения общего обезболивания являются: вы­раженное психомоторное возбуждение и эпилептический статус.

Местное обезболивание осуществляется путем инфильтра­ционной анестезии 0,25—0,5%-ным раствором новокаина, допол­няемой проводниковой анестезией 2%-ным раствором новока­ина, вводимого в точки проекции стволов кожных нервов, иннер-вирующих ту или иную область.

165

В области incisura frontalis и incisura supraorbitalis блоки­руются n.n. frontales et supraorbitales. У основания козелка (tragus) уха, чуть кпереди от него, находится точка, где следует блокировать височноушной нерв (п. auriculo-temporalis). Точка, лежащая на середине расстояния между сосцевидным отростком и затылочным бугром, используется для блокады большого за­тылочного нерва (п. occipitalis major).

При инфильтрационной анестезии раствором новокаина ин-фильтруют кожу и подкожную клетчатку по всей линии предпо­лагаемого кожного разреза до получения «лимонной корки». За­тем длинной гибкой иглой инфильтрируют новокаином следую­щий слой — подапоневротическую клетчатку по всей площади будущего кожного лоскута. После того как достигнута тугая ин­фильтрация этих слоев, инфильтрируют новокаином следующий, последний слой. Конец иглы должен скользить по кости, и рас­твор вводится под надкостницу.