Наложение свища тонкой кишки

Кишечный свищ накладывают на одну из петель брыжееч­ного отдела тонкого кишечника (энтеростомия). Однако по не­которым показаниям свищ выгоднее располагать или на на­чальной части тощей кишки (еюностомия), или на конечной ча­сти подвздошной кишки (илеостомия).

Еюностомия

Показания. Свищ тощей кишки показан для постояв ного или временного питания больного: когда нет условий для наложения гастроэнтероанастомоза или гастростомии при то­тальном поражении желудка, при рецидиве рака в культе же­лудка, при непроходимости анастомоза после резекции желуд­ка; для выключения желудка с лечебной целью при обширных ожогах желудка кислотами и щелочами, при пищеводно-плев-ральном свище после наложения эзофагофундоанастомоза, при свище пищеводно-кишечного соустья, при свище двенадцати­перстной кишки.

Положение больного — горизонтальное на спине.

Обезболивание — местная анестезия.

Доступ. Трансректальный разрез передней брюшной стен­ки живота слева от пупка длиной 8—10 см (технику разреза и анестезии см. на стр. 252).

Выбор кишечной петли. Находят трейцеву связку (см. гастроэнтероанастомоз, стр. 256) и, отступив от нее на 30—40 см, берут петлю тощей кишки; определив приводящий и отводящий концы, извлекают из брюшной полости и приступают к наложению свища.

Из всех предложенных способов наиболее простым и легко выполнимым является трубчатый свищ по способу Эйзельсбер-га — Витцеля или по способу Мейо.

Техника наложения трубчатого свища по спо-собу Эйзельсберга — Витцеля. К противобрыжеечной стенке извлеченной петли тощей кишки прикладывают катетер № 12—15. При этом тупой конец последнего располагают в сто­рону отводящего конца кишки. Над катетером сшивают боко­вые стенки кишки узловыми серо-серозными швами (шелк № 3) гак, чтобы он оказался в канале, образованном из стенки киш-

247

ки. Последняя должна прилегать к катетеру плотно, но без на­тяжения.

Швы над катетером накладывают сверху вниз на протяже­нии 4—5 см кишки. Шов от шва располагают на расстоянии 3 мм. Нить последнего шва временно не завязывают. В области последнего шва стенку кишки берут двумя анатомическими пин­цетами и делают между ними разрез всех ее слоев. Длина раз­реза должна равняться диаметру трубки. Обычно вскрытие стен­ки кишки удается сделать в два приема: вначале рассекают се­розно-мышечные слои, а затем пинцетами захватывают слизи­стую и рассекают ее отдельно. Через образованное отверстие погружают катетер тупым концом в просвет отводящего конца кишки и над разрезом завязывают последний шов. При необхо­димости накладывают еще один шов для глухого закрытия ка­нала. Для лучшей герметичности в области разреза на стенке кишки вместо узлового шва можно наложить полукисетный шов и над первым рядом всех швов наложить второй ряд таких же узловых серо-серозных швов, но стремиться не сузить просвет кишки в области свища. После вшивания катетера проверяют проходимость свища. Для этого на свободный конец катетера надевают воронку и через последнюю вливают физиологический раствор.

Убедившись в проходимости свища, воронку снимают, а ки­шечную петлю погружают в брюшную полость, оставляя вы­веденным свободный конец катетера наружу. Затем кишку подшивают узловыми шелковыми швами (шелк № 3) к парие­тальной брюшине в лапаротомической ране. На кишке эти швы должны быть расположены вокруг уходящего в канал катетера, а на париетальной брюшине — в области нижнего угла операцион­ной раны. Таких швов накладывают 4—6.

Операционную рану зашивают послойно. Концами двух бли-жайших кожных швов привязывают катетер к коже. Нити сре­зают. Дополнительно к этому катетер фиксируют к коже полос­ками липкого пластыря. Конец катетера завязывают.

Техника наложения трубчатого свища по Мейо. На противобрыжеечной стенке извлеченной петли тощей кишки накладывают две временные держалки. Держалки распо­лагают на расстоянии 1,5—2 см одну от другой. Слегка потяги­вая кишку за держалки, накладывают на ее стенку кисетный шов, отступя от держалок на 0,5—1 см. Концы наложенного шва берут на зажим (рис. 125).

В центре кисетного шва между держалками вскрывают скальпелем стенку кишки. Длина разреза должна равняться диаметру еюностомической трубки. На край рассеченной стенки кишки накладывают кетгутовый обвивной шов. Иглу проводят через все слои стенки кишки, отступя 3 мм от края разреза.

248

С помощью держалок через разрез вводят в просвет отво­дящего конца кишки катетер № 12—15 или резиновую трубку равного ему диаметра, затем затягивают и завязывают на труб­ке обвивной кетгутовый шов. Концы этого шва срезают.

Рис. 125. Основные этапы наложения энтеростомии по

Мейо.

а — схема наложения кисетного шва; 6 — вскрытие просвета кишки; в — введение дренажной трубки в просвет кишки; г — фиксация кишки к передней стенке живота, 1 — держалки; 2—кисетный шов; 3 — обвив­ной шов (кисетный); 4 — энтеростомическая трубка; 5 — сальник.

Держалки снимают. Берут концы нитей кисетного шва и за­вязывают их провизорно в один узел. Потягивая за концы нитей кисетного шва кверху, стремятся погрузить в просвет кишки об­вивной шов вместе с его узлом. Но это окончательно удается, если в момент затягивания шва проталкивать энтеростомиче-скую трубку в просвет кишки.

249

После инвагинации обвивного шва кисетный шов завязывают окончательно. На свободный конец катетера надевают воронку и вливанием физиологического раствора проверяют проходи­мость наложенного свища. Убедившись в правильности его на­ложения, воронку снимают, а кишечную петлю погружают в брюшную полость, удерживая ее за концы кисетного шва. За­тем приступают к энтеропексии. Для этого берут полоску саль­ника на ножке, обертывают им трубку в области выхода ее из просвета кишки и стенку кишки подшивают к париетальной брюшине узловыми швами в лапаротомической ране, как опи­сано выше. Концы швов срезают. Этот момент операции и все последующие выполняются так же, как и по способу Эйзельсбер-га — Витцеля (см. выше).

После наложения еюностомии по описанным способам на­блюдается затруднение поступления содержимого двенадцати­перстной кишки в отводящий конец тощей кишки, что ухудшает процесс пищеварения. Для борьбы с этим осложнением реко­мендуется перед вшиванием трубки накладывать соустье между приводящей и отводящей петлями кишки (см. стр. 224). Анасто­моз располагают на приводящем колене кишки на расстоянии 10 см от трейцевой связки, а выключенную петлю кишки остав­ляют длиной 20—25 см. Затем приступают к наложению стомы, как это описано выше. При этом вшивание трубки производят в стенку вершины выключенной петли тощей кишки.