Третий этап операции.

3. Находят клювоплечевую мышцу и по ее медиальному краю рассекают фасцию от плеча до малой грудной мышцы. Через разрез фасции заводят указательный палец под малую грудную мышцу и охватывают ее пальцем, как крючком. Лег­кими движениями пальца сверху и вниз освобождают мышцу от фасции. На начальную часть мышцы накладывают зажим Кохера и мышцу пересекают между ребрами и зажимом, а за­тем откидывают ее в сторону ключицы. После этого хирургу становятся доступны все лимфатические узлы подмышечной впадины.

В подмышечной впадине различают шесть групп лимфатиче­ских узлов: 1) подключичные узлы, расположенные в пределах грудино-ключичного треугольника; 2) субпекторальные узлы, расположенные позади малой грудной мышцы; 3) подлопаточ­ные узлы, расположенные по ходу подлопаточных кровеносных сосудов; 4) грудные узлы, лежащие на передней зубчатой мыш­це по ходу боковой артерии грудной клетки; 5) плечевые узлы, лежащие у наружной стенки подмышечной впадины; 6) цент­ральные узлы, расположенные в средине основания подмышеч­ной впадины. Вследствие этого образуется единое лимфатиче­ское сплетение, которое при радикальной операции надлежит

217

удалить полностью вместе с окружающей его клетчаткой. При удалении этого сплетения следует помнить, что большинство узлов лежит кнутри и книзу от подмышечной вены.

Удаление узлов начинают от ключицы в пределах грудино-ключичного треугольника. Здесь, кнутри от подмышечной вены, захватывают клетчатку анатомическим пинцетом и с помощью изогнутых ножниц Купера тупо, а частью остро отделяют ее от вены и стенок подмышечной впадины. Спускаясь в сторону клетчаточного тяжа, на котором висит препарат, этими же прие­мами последовательно удаляют клетчатку по ходу подмышеч­ной вены, впереди подлопаточной мышцы, по ходу боковой ар­терии грудной клетки и подлопаточных кровеносных сосудов. Ветви подмышечных кровеносных сосудов и нервы надключич­ной части плечевого сплетения, идущие к мышцам стенок под­мышечной впадины, тщательно очищают от клетчатки, а неко­торые из них пересекают и удаляют в едином блоке с клетчат­кой. Из этих образований оставляют не пересеченными: длинный нерв грудной клетки (n. thoracalis longus), подлопаточные нер­вы (nn. subscapularis), подлопаточные кровеносные сосуды и тыльный нерв грудной клетки (n. thoracodorsalis).

Когда подмышечная впадина будет полностью очищена от клетчатки, препарат окончательно удаляют путем отсечения клетчаточного тяжа от стенок груди.

Производят тщательный гемостаз. Сосуды перевязывают кетгутом.

Кнаружи от нижнего угла лопатки делают разрез кожи и широкой мышцы спины. Через это отверстие вводят дренажную трубку из наиболее глубокой части подмышечной впадины. Дренаж фиксируют к коже одной кетгутовой лигатурой.

Малую грудную мышцу укладывают в прежнее положение, затем подшивают к грудной клетке.

4. При помощи держалок сближают края кожной раны и определяют, можно ли наложить глухой шов без сильного на­тяжения. Если это не удается, тогда для сближения краев раны производят послабляющие насечки на кожных лоскутах. При больших дефектах кожи насечки не делают, а производят пере­мещение кожных лоскутов.

После сближения краев кожных лоскутов на рану наклады­вают кожные швы (шелк № 4).

В подмышечную впадину больной стороны кладут большой ком ваты и накладывают повязку.

Дренаж извлекают через одни-двое суток после операции.

Предупреждение ошибок и опасностей. При выполнении радикальной операции по поводу рака молочной железы не следует: 1) полностью отпрепаровывать клетчатку от кожи, истончать кожу, делать порезы кожи (возможен не­кроз); 2) повреждать переднюю зубчатую мышцу, межреберные

218

мышцы и плевру (возможен пневмоторакс); если возник пневмо­торакс, его следует немедленно закрыть; 3) нельзя повреждать подмышечную вену (воздушная эмболия) и подключичную часть плечевого сплетения (параличи) при удалении лимфати­ческих узлов подмышечной впадины. С целью 'предупреждения этих осложнений рекомендуется выделять клетчатку после об­наружения подмышечной вены и видеть ее при выполнении третьего этапа операции; 4) повреждать подлопаточные нервы, длинный и тыльный нервы грудной клетки. При их повреждении наблюдаются нарушения движений в плечевом суставе.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЛЕВРЫ