Операции на конечностях

ОПЕРАЦИИ ПРИ ВАРИКОЗНОМ РАСШИРЕНИИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Показания. Наличие больших варикозных узлов, вызы­вающих болевые ощущения в конечностях, частые тромбофле­биты подкожных вен, рецидивирующие язвы голени как след­ствие расширения вен.

Положение больного на столе — на спине.

Обезболивание. Инфильтрационная анестезия 0,5%-ным раствором новокаина в области разрезов кожи.

Техника операции. Основным оперативным вмешатель­ством является удаление расширенного ствола большой под­кожной вены на бедре и удаление ее ветвей на голени.

Независимо от техники удаления расширенной вены на бед­ре всегда необходимо в первую очередь перевязать большую подкожную вену у места впадения ее в бедренную вену (опера­ция Троянова).

Для этого производится такой же кожный разрез, как и для перевязки бедренной артерии, выше отхождения от нее глубо­кой артерии бедра. Вскрывается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция. С внутренней стороны бедра к оваль­ной ямке подходит большая подкожная вена и здесь она впадает в бедренную вену. Большая подкожная вена выделяется и пере­вязывается на расстоянии 2—3 см от места впадения. Если большая подкожная вена впадает двумя стволами, то надо пере­вязать их оба. Вена перевязывается двумя шелковыми лигату­рами, расположенными одна от другой "на расстоянии 1,5—2 см, и между ними пересекается.

Так как на бедре большая подкожная вена обычно вырисо­вывается в подкожной клетчатке в виде прямого тяжа, то для ее удаления прибегают к операции Бэбкока. Около внутреннего

83

мыщелка бедра или ниже, там где заканчивается ясно выражен­ный ствол большой подкожной вены, непосредственно над ним производится продольный разрез кожи и подкожной клетчатки 5—6 см, выделяется вена, берется на лигатуру. Периферический конец вены перевязывается, также перевязываются все ветви, подходящие здесь к вене.

Центральный конец вены поднимается за лигатуру, ниже ли­гатуры вскрывается вена и в нее вводится зонд, применяемый для бужирования пищевода с маленькой оливой. Зонд вводится вверх по вене, достигает места ее перевязки, и здесь олива, на­ходящаяся внутри венозного ствола, хорошо обвязывается лига­турой, после чего перевязываются все ветви, отходящие от вены, видимые в ране, и, потягивая за ручку зонда книзу, постепенно вытягивают вену. Вытягивание вены нужно производить плав­но, без грубых рывков. По мере вытягивания вены ассистент марлевыми салфетками прижимает место венозного ствола во избежание образования гематомы по ходу удаляемого венозного ствола. Вена вывертывается интимой кнаружи и отсекается у ме­ста перевязки ее периферического конца.

Можно вводить зонд и сверху вниз, но при этом положении может встретиться препятствие в виде венозных клапанов и зонд не всегда удается провести до области коленного сустава и ниже.

На голени производится разрез кожи над венозным стволом, в подкожной клетчатке выделяется вена, перевязываются все ветви, подходящие к главному стволу, и венозный ствол иссе­кается на всем протяжении. Не следует делать кожный разрез на уровне коленного сустава. Его надо произвести несколько ниже коленного сустава и, выделив венозный ствол, протянуть его под кожный мостик, располагающийся между надколенным и подколенным разрезами.

Если венозный ствол на бедре имеет извитой характер и зонд от внутреннего мыщелка бедра ввести на протяжении всей вены не представляется возможным, то можно произвести иссечение вены по частям, производя разрез для введения зонда в нижней или средней трети бедра, и вскрыть вену в том участке, откуда можно ввести зонд до верхнего конца вены. Делать иссече­ние вены на бедре из одного большого разреза крайне неже­лательно.

Если имеется рассыпной тип большой подкожной вены на го­лени и варикозные узлы разбросаны в различных участках, то можно прекратить ток крови по расширенным венам путем наложения на венозные стволы подкожных шелковых швов (Клапп, Н. Н. Соколов). Для этого вкол иглы производится с одной стороны вены, затем игла в подкожной клетчатке подво­дится под вену и выкол иглы производится с другой стороны вены. Затем игла вводится в место выкола, идет под кожей над

84

веной и выкол иглы делается в месте первого вкола. Таким об­разом, венозный ствол охватывается лигатурой, лигатура завя­зывается и вена оказывается перевязанной в этом участке. Та­кие швы на венозные стволы кладутся на расстоянии 2—3 см один от другого. Через 9—10 дней концы узла отсекаются, а ли­гатура на вене в подкожной клетчатке остается.

После операции конечность укладывается на 3—5 дней в ши­ну Крамера; со 2—3-го дня необходимо производить движения в голеностопном суставе. Больному разрешается вставать на 14—15-й день после операции при гладком течении послеопера­ционного периода.

Предупреждение о ш и б о к и опасностей

При варикозном расширении вен стенки сосудов бывают очень хрупкими, легко рвутся и дают кровотечение, что может дать повод к развитию послеоперационных гематом. Поэтому выделять вены в подкожной клетчатке нужно очень осторожно и все отходящие ветви тщательно перевязывать.

При вытягивании зонда с веной по Бэбкоку нельзя делать порывистых движений, иначе вена может оборваться на каком-либо участке и не будет полностью извлечена. Кровотечение из оборванной вены дает повод к развитию гематомы. Если про­изошел отрыв вены, хирург это сразу почувствует по особой лег­кости вытягивания зонда, так как, отрывая основной ствол от боковых ветвей, он ощущает препятствие.

Для предупреждения гематомы по мере вытягивания зонда ассистент должен все время следить за движением оливы, и, если хирург почувствует отрыв вены, ассистент сразу же должен плотно придавить этот участок вены. Затем здесь производится разрез кожи, выделяется место обрыва вены, перевязывается, и вена извлекается с помощью введенного дополнительного зонда.

По ходу иссеченных вен в послеоперационном периоде мо­гут возникать инфильтраты. Для их рассасывания необходимо применять тепловые процедуры: грелки, соллюкс.