Работа в операционной

В целях предупреждения инфицирования операционных ран и создания максимально благоприятных условий для их зажи­вления необходимо установить правильную очередность опера­ций на данный день. Первоначально должны производиться наи­более асептические операции (например, операции по поводу грыжи, на костях, суставах и т. п.), а затем уже те операции, при которых возможно инфицирование инструментов, персона­ла и самой операционной (операции, связанные со вскрытием инфицированных органов или полостей и т. п.).

Больной должен доставляться в операционную лишь тогда, когда там все готово к операции и хирург и его помощники вымыли руки. Больной не должен видеть окровавленного белья,

13

слышать стоны оперированного больного и т. п. Ходячие боль­ные с вполне удовлетворительным общим состоянием сами вхо­дят в операционную и ложатся на операционный стол, лежа­чие больные доставляются в операционную на каталке и осторожно перекладываются на операционный стол. Последний должен быть утеплен. С этой целью на нем лежит матрасик, покрытый клеенкой и простыней. Под простыню кладут малень­кие (не горячие, иначе могут получиться ожоги!) грелки. При укладывании больного на операционный стол необходимо при­дать ему положение, которое не вызывало бы переутомления и не вело к каким-либо осложнениям (например, паралич луче­вого нерва от прижатия плеча к краю стола и др.) и в то же время создавало максимальные удобства для хирурга при про­изводстве операции. Больной на операционном столе не должен лежать обнаженным, пока нет надобности в подготовке опера­ционного поля, он должен находиться в белье и быть покрыт простыней. Слабых больных полезно закрывать специально сши­тым для операционной ватным одеялом. Чаще всего больной лежит горизонтально на спине. Под голову больного подкладывается небольшая подушка. Ноги, как правило, во избежание непроизвольных движений привязываются. Для привязывания ног служат широкие, плотные, лучше всего брезентовые полосы с ремнями. Если таковых нет, можно использовать два связан­ных полотенца и простыню. Как правило, ремни должны ле­жать на нижней трети бедер и на коленных суставах, прово­диться и завязываться под операционным столом. Руки привя­зываются петлей за кисть и укладываются вдоль стола.

Для предохранения операционного поля и оперирующих от возможного загрязнения (при кашле или рвоте больного) лицо больного отгораживают от операционного поля салфеткой или полотенцем, подвешенным на поперечную раму, прикреплен­ную к операционному столу.

Вся работа в операционной должна протекать при самом строгом соблюдении правил асептики не только непосредствен­ными участниками операции, но и всеми присутствующими в операционной.

Известно, что во время работы в операционной значительно увеличивается количество микробов в воздухе. Поэтому прове­дение дезинфекции операционной является весьма важным. С этой целью весьма целесообразно применение бактерицид­ных ультрафиолетовых ламп (БУВ-15 и БУВ-30), которые сле­дует периодически (через каждые 30–60 мин) включать на 1—2 часа во время операции и на 1 час после нее. Каждая бак­терицидная лампа обеспечивает «стерильную зону» в радиусе 1–1'/2 м. При употреблении бактерицидных ламп бактериаль­ная загрязненность воздуха операционных не увеличивается или даже уменьшается на 50–80%,

14

При отсутствии бактерицидных ламп дезинфекцию воздуха операционной можно обеспечить и более простым способом, а именно парами молочной кислоты. Для этого в операционной устанавливают электрическую плитку, а на высоте 20 см над ней — кольцо от бунзеновского штатива, на которое кладут кру­жок фильтровальной бумаги. На фильтровальную бумагу на­носят пипеткой молочную кислоту (пищевую концентрирован­ную) из расчета 0,01–0,015 мл на 1 ж³ воздуха помещения. Электрическую плитку включают на 20–30 мин. При значи­тельных размерах помещения испарение молочной кислоты сле­дует производить одновременно в нескольких точках. Обработ­ка операционной парами молочной кислоты производится за 8—10 часов до начала работы и непосредственно перед ней.

Расположение участников операции должно быть подчинено соображениям асептики и удобства работы. Хирург помещается, как правило, справа от больного, если только ха­рактер операции не требует иного расположения. Ассистент на­ходится на противоположной стороне. Если ассистентов два, то они располагаются различно, в зависимости от характера опе­рации и указаний хирурга. Инструментальный стол удобнее все­го разместить у ножного конца операционного стола. Между инструментальным и операционным столом имеет право нахо­диться только операционная сестра. Никто не имеет права про­ходить в этом пространстве. Хирург и ассистент должны пре­дупредить сестру при своем передвижении. Приближение к ин­струментальному столу никому не разрешается.

Как правило, обезболивание должен осуществлять врач и лучше всего врач-анестезиолог. Однако в условиях сельской участковой и районной больницы к проведению наркоза часто привлекаются лица из среднего медицинского персонала. В свя­зи с этим необходимо указать, что согласно существующим офи­циальным положениям наркотизаторами могут быть лишь фельдшера, медицинские сестры и акушерки со стажем не ме­нее 2 лет (операционные сестры – не менее 1 года) и прошед­шие специальную подготовку по обезболиванию, о чем у них должно иметься соответствующее удостоверение.

Подготовка операционного поля состоит в обтирании кожи соответствующего участка тела ватным или марлевым шариком (рис. 2), смоченным бензином (при от­сутствии бензина достаточно двукратное обтирание спиртом), а затем шариком, смоченным спиртом, с последующим двукрат­ным смазыванием участка 5%-ной йодной настойкой. У детей и больных с нежной кожей применяют более слабые растворы йодной настойки. Если кожа операционного поля сильно за­грязнена, то ее предварительно тщательно очищают путем об­мывания ватно-марлевыми шариками, смоченными в растворе мыла, нашатырного спирта или в физиологическом растворе.

15

После очищения (обмывания) операционного поля его высуши­вают путем протирания сухими ватно-марлевыми шариками, а затем обрабатывают спиртом и йодной настойкой. После под­готовки операционного поля его отграничивают стерильными простынями и полотенцами, которые закрепляют по углам спе­циальными зажимами (типа Бакгауза).

Вся работа в операционной должна протекать спокойно, без ненужной торопливости или, наоборот, неоправданной медли­тельности. Нормальный ход операции и ее продолжительность

Рис. 2. Приготовление марлевых шариков.

в значительной мере зависят от опытности и умения хирурга, его ассистентов, операционной сестры и всего персонала опера­ционной. Весь персонал во время операции работает молча, все распоряжения отдаются вполголоса или шепотом. Движения персонала должны быть лишь самыми необходимыми. Прика­зания хирурга выполняются немедленно и беспрекословно. Для этого необходимо не только хорошо владеть техникой своевре­менной, быстрой и правильной подачи инструментов и др., но и иметь достаточно полное представление о всех этапах произво­димой операции.

Опытные помощники и операционная сестра хорошо знают, что и в какой момент операции потребуется хирургу, и уже за­ранее подготавливают все необходимое. Очень важно умело, т. е. в определенном порядке, расположить инструментарий, шовный и перевязочный материал и пр., чтобы не тратить вре­мени на его поиски.

Подавать инструменты хирургу лучше всего корнцангом или рукой, соблюдая основное правило: к той части инструмента,

16

которая касается раны, не должна прикасаться рука ни сестры, ни хирурга (рис. 3). Если операция длится долго, рекомендуется уже использованные инструменты вновь кипятить, чтобы

всегда иметь свежестерилизованные. Перевязочный материал лучше подавать инструментами (пинцетом, корнцангом). После разреза хирург обычно обкладывает рану компрессами, кото­рые нужно иметь наготове. При операциях на полостях не сле­дует употреблять шарики, а пользоваться только компрессами (шарик легко может затеряться в брюшной полости). Чтобы

Рис. 3. Подача инструментов:

а — неправильная, б — правильная.

при операции на брюшной полости перевязочный материал и белье не забыть случайно в ране, необходимо вести точный счет компрессам и салфеткам, а при введении их в брюшную по­лость прикреплять зажимами наружные концы к белью. Этот счет не может заменить исключительного внимания хирурга, его ассистентов к тому, чтобы не оставлять в операционной ране кусков марли, марлевых шариков и т. п. Все виды лига­тур нужно всегда иметь под рукой. Подавать хирургу следует нити достаточной длины (20 – 25 см), особенно кетгут, который скользит при завязывании. При лигировании сосудов в глубине нити должны быть еще длиннее.

Для наложения швов на кожу, мышцы и апоневроз употреб­ляют изогнутые режущие иглы, а для швов на желудок и ки­шечник–круглую (кишечную иглу). Для наложения узлова­того шва берут нить длиной в 20 см, для непрерывного – 40– 50 см. Сестра должна возможно меньше касаться руками нити,

17

вдевать ее в иглу с помощью пинцета. В последнее время не редко употребляют атравматические иглы.

Перед зашиванием операционной раны операционная се­стра с помощью санитарки должна произвести контрольный подсчет инструментов, тампонов и салфеток, во избежание оставления их в ране, особенно при полостных операциях.

Операция заканчивается наложением соответствующей по­вязки на операционную рану, после чего больного осторожно перекладывают на тележку-каталку, тепло укутывают его и в сопровождении медицинской сестры отделения медленно везут в палату, где обеспечивают за ним тщательное наблюдение.

Снимаемые по окончании операции халаты, колпаки, маски и перчатки следует не бросать в беспорядке куда попало, а класть в определенное место: халаты и передники — на вешал­ку, маски и колпаки — в особый бикс или корзину, а перчат­ки— в таз с дезинфицирующим раствором.

По окончании операции хирург должен записать протокол операции в историю болезни и в операционный журнал.

Удаленные при операции или полученные при биопсии ор­ганы и ткани должны направляться для гистологического иссле­дования в соответствующую лабораторию. С этой целью эти ор­ганы и ткани (или их части) погружаются в банку с 10%-ным раствором формалина. На банку наклеивается соответствую­щая этикетка и к ней прикладывается направление в лабора­торию.

В конце операционного дня выясняется количество из­расходованных материалов и определяются размеры необхо­димого пополнения материалов, растворов, обезболивающих средств и др.

В случае возникновения пожара в операционной (например, от взрыва эфира или от других причин) первая и основная за­дача хирурга и всего персонала операционного блока заклю­чается в спасении больных. Лишь после этого необходимо заняться спасением имущества операционного блока. Для туше­ния пожара в операционном блоке необходимо иметь огнету­шители. При возникновении и ликвидации пожара особое значение имеет руководящая роль хирурга и высокая дисципли­нированность персонала, который должен действовать в строгом соответствии со специальной инструкцией на случай воз­никновения пожара в больнице.

Ошибки и упущения в организации работы операционного блока

1. Недостаточная специальная подготовка медицинского персонала для работы в операционном блоке: недостаточное знание правил хирургической асептики, техники стерилизации

18

белья, инструментов, перевязочного и шовного материа­ла и др.

2. Недостаточный инструктаж персонала операционного блока о его правах и обязанностях. Отсутствие систематиче­ского воспитания персонала и повышения его квалификации.

3. Несоблюдение правил личной гигиены персоналом операционного блока и хирургического отделения вообще.

4. Отсутствие систематического контроля за состоянием асептики (периодический бактериологический контроль и Др.).

5. Незнание противопожарных мер.

ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН

Одним из наиболее частых оперативных вмешательств яв­ляется первичная хирургическая обработка различных ранений, которая имеет целью предупредить развитие раневой инфекции и создать наиболее благоприятные условия для заживления раны.

Первичная хирургическая обработка ран должна произво­диться во всех показанных случаях, независимо от сроков, про­шедших после нанесения раны. В зависимости от срока первич­ную обработку условно делят на раннюю – в первые сутки, отсроченную – во вторые сутки и позднюю – позже 48 часов по­сле ранения. Разумеется, чем раньше и совершеннее обработа­на рана, тем меньше условий для последующего развития ин­фекции и тем скорее и лучше протекает заживление раны. Из­вестно, что лучшие результаты дает хирургическая обработка в первые 12 часов после ранения. В мирных условиях должна иметь место, как правило, ранняя хирургическая обработка ран с последующим наложением первичных швов. Основные принципы хирургической обработки ран одинаковы во все сроки ее производства, в том числе и при начавшейся уже ин­фекции.

Показания. Первичной хирургической обработке подле­жат все случайные, т. е. инфицированные раны, за исключением:

1) небольших поверхностных ран; 2) сквозных ран с узким входным и выходным отверстиями при отсутствии поврежде­ния по ходу раневого канала крупного кровеносного со­суда или внутренних органов; 3) множественных поверхност­ных слепых ран, нанесенных мелкими металлическими оскол­ками.

Временным противопоказанием к первичной хирургической обработке раны может явиться и тяжелое общее состояние или наличие шока у больного, что вынуждает отложить на неко­торое время производство первичной обработки до улучшения состояния раненого. Решение об отказе от хирургической об­работки раны должно приниматься лишь после самого тща­тельного осмотра больного, области ранения и самой раны

20

в перевязочной. Следует подчеркнуть, что во всех случаях отка­за от хирургической обработки необходимо дальнейшее и самое тщательное наблюдение за больным и раной.

Перед хирургической обработкой раны необходимо, по воз­можности, уточнить диагноз ранения, т. е. определить его ха­рактер (проникающее или непроникающее), наличие поврежде­ния костей, крупных сосудов, нервов и др. В зависимости от характера ранения и проводится соответствующая подготовка к его обработке.

Положение больного, как правило, на спине, но оно может меняться в зависимости от локализации ранения. При обработке больших и глубоких ран конечностей на последние, выше раны, целесообразно накладывать резиновый жгут или бинт.

Обезболивание – чаще местное и реже общее. Выбор обезболивания зависит от тяжести ранения, состояния больно­го и объема предполагаемого вмешательства.

В случаях применения местной анестезии к обычным рас­творам новокаина целесообразно добавлять антибиотики (пени­циллин, бициллин и др.). Во избежание инфицирования окру­жающих тканей не следует в процессе производства местной анестезии прокалывать иглой раневую поверхность.

Техника операции состоит, как правило, из следующих основных элементов.

1. Обработка окружности раны. Рану прикрывают стериль­ной марлей, после чего приступают к обработке ее окружности: сбриванию волос (не менее чем на 5–10 см в окружности ра­ны), удалению с поверхности кожи присохших сгустков крови и т. п., обтиранию кожи влажными шариками, смоченными в 3 —5%-ном растворе мыла или бензина, а затем сухими шариками и заключительному двукратному смазыванию йодной настойкой. Если рана загрязнена песком или другими вещества­ми, то ее следует при помощи шприца промыть струей стериль­ного физиологического раствора. Последний будет вымывать из раны инородные тела и тем самым очищать рану.

Если обработка должна производиться под местной анесте­зией, то ее производят после подготовки операционного поля, которое отграничивают стерильным бельем.

2. Осмотр раны достигается осторожным раздвиганием ее краев крючками с целью получить полное представление о ха­рактере ранения, его локализации, ходе раневого канала, сте­пени повреждения тканей и др. При осмотре иногда обнару­живаются перемычки, слепые карманы и полузамкнутые по­лоти, которые должны быть раскрыты. Поэтому в некоторых случаях приходится прибегать к рассечению тканей (особенно кожи и апоневроза), препятствующих осмотру. С этой целью

прибегают к разрезам, учитывающим направление раневого

21

канала и направленным по возможности по ходу сосудов, нер­вов или кожных складок. С помощью рассечения стремятся пре­вратить рану в воронкообразную и зияющую. Разумеется, что при ранах, открытых и доступных для осмотра и последующей обработки на всем протяжении, никакого дополнительного (или диагностического) рассечения тканей не требуется.

3. Удаление жидкой крови, кровяных сгустков, различных инородных тел (осколки костей, металла, дерева, обрывков одежды и т. п.) и обрывков тканей.

4. Иссечение всех явно нежизнеспособных участков раздав­ ленных и размозженных тканей (особенно мышц), а также тканей, обреченных в дальнейшем на омертвение (например, кусочков тканей, висящих на бессосудистой ножке). Иссечение имеет целью отнюдь не превращение случайной, т. е. загряз­ненной раны в незагрязненную, а лишь удаление всего явно нежизнеспособного, могущего в дальнейшем способствовать развитию инфекции или препятствовать заживлению ран. По­ этому перед хирургом ни в коей мере не ставится задача пол­ ного иссечения всей раны.

Иссечение раны начинают с одного из ее углов, захватив края раны хирургическим пинцетом и производя иссечение ко­жи, подкожной клетчатки и других тканей острым скальпелем. Иссекаемые ткани поддерживают пинцетом или зажимом Ко­хера на весу, не допуская их соприкосновения со свежей ране­вой поверхностью, во избежание ее вторичного инфицирования. Кожные края раны иссекают примерно на 0,2–1 см от ее краев, в зависимости от степени повреждения кожи. Размеры иссече­ния апоневроза также варьируют в зависимости от степени его повреждения. Мышцы иссекают в пределах жизнеспособных участков, отступя на 0,5—2 см от границы повреждения или омертвения. Нежизнеспособные мышцы имеют потускневший вид, не кровоточат и не сокращаются при раздражении. При обработке перелома кости выстоящие в рану концы ее отлом­ков освежаются путем скусывания костными щипцами, а при сильном загрязнении – путем поднадкостничной резекции на несколько миллиметров. Следует удалять лишь совершенно свободные, т. е. не связанные с надкостницей или окружающи­ми мягкими тканями осколки кости. Незагрязненные и доста­точно связанные с надкостницей отломки кости оставляются на месте.

При иссечении краев и дна раны следует всячески щадить крупные сосуды и нервы, а также неповрежденные сухожилия. Вообще все иссечение может и должно производиться лишь в пределах, допустимых анатомическими особенностями области ранения.

Все перемычки в ране должны быть рассечены, а слепые карманы ликвидированы, чтобы полость раны была

22

максимально упрощена и широко открыта. Если это по тем или иным при­чинам не удается, а есть основания предполагать скопление крови и тканевой жидкости в полости раны, то в этих случаях не­обходимо наложить одну или даже несколько контрапертур, которые обеспечили бы дренирование и отток из раны по силе тяжести.

После иссечения рана должна быть ограничена жизнеспо­собными тканями, что определяется их внешним видом и спо­собностью давать капиллярное кровотечение. Кровоточащие сосуды перевязываются. Капиллярное или паренхиматозное кро­вотечение останавливают путем прижатия шариками или сал­фетками, смоченными в горячем физиологическом растворе (40–41°). При необходимости употребляют гемостатическую губку, биологический антисептический тампон или другие мест­ные кровоостанавливающие средства. Следует помнить, что тщательный гемостаз – одно из главных условий хорошей и эффективной хирургической обработки ран.

Если при обезболивании в рану не вводились антибиотики, то после иссечения и гемостаза края раны инфильтрируют рас­твором пенициллина или бициллина.

5. Закрытие раны с помощью швов, которые могут быть наложены одновременно с первичной обработкой раны (первич­ный шов раны) или в те или иные сроки после первичной об­работки (отсроченный первичный или вторичный шов). После иссечения раны, т. е. перед ее закрытием, производится пол­ная смена инструментов, обкладывание раны чистым бельем, обработка рук хирурга и его помощников.

Первичный шов раны должен накладываться с обязатель­ным учетом состояния больного, характера и локализации по­вреждения и особенно – полноты хирургической обработки ра­ны, после которой в ней не должны оставаться загрязненные и нежизнеспособные ткани, а также инородные тела. Закры­вать рану следует, начиная с ее глубоких слоев и не допуская образования свободных пространств, где могла бы скапливать­ся кровь и раневое отделяемое.

Первичные швы накладываются наглухо или с оставлением в показанных случаях (при глубоких и обширных повреждениях) в углу раны в течение 2–3 дней 1–2 тонких дренажей (до дна раны) для последующего введения антибиотиков в полость раны.

Если радикальность и надежность хирургической обработки

ран вызывает сомнения или после нее при сближении краев

раны возникают значительные натяжения, то первичный глухой

шов накладывать не следует, а необходимо ограничиться наложением лишь редких или наводящих , швов, уменьшающих размеры раны. При ранении полостей совершенно обязательным является наложение, как правило, первичного глухого

23

шва на поврежденные серозные оболочки (твердая мозговая оболочка, плевра, брюшина).

При наличии противопоказаний к наложению первичного шва (сомнения в жизнеспособности оставленных тканей, опас­ность возникновения инфекционных осложнений, особенно в виде анаэробной инфекции и др.) рану оставляют открытой, припудривают порошком антибиотиков или сульфаниламидов, рыхло тампонируют и лишь в дальнейшем, в зависимости от ее клинического течения, решают вопрос о возможности и сро­ках наложения отсроченных первичных или даже вторичных швов (ранних или поздних).

Первичный отсроченный шов применяется в первые 24– 48 часов после ранения при отсутствии инфекционных ослож­нений в ране и общих явлений у больного. В этих случаях рана зашивается полностью или частично. Перед наложением швов раневую поверхность полезно засыпать порошкообразным ан­тибиотиком (пенициллином или др.), а перед наложением по­следнего шва ввести в угол раны тонкую дренажную трубку для введения антибиотиков в рану в послеоперационном периоде.

Ранний вторичный шов накладывают в сроки позже 48 ча­сов после ранений – в первые 3–7 суток, т. е. уже при наличии инфекционных осложнений в ране. Однако эти швы наклады­ваются лишь при условии стихания воспалительного процесса, обратном развитии инфекции (нормальная температура тела и пульс, отсутствие лейкоцитоза, воспалительных или некроти­ческих явлений в ране и др.) и при развитии здоровых грану­ляций, выполняющих рану из глубины ее. Края раны должны быть достаточно подвижными, чтобы их соединение происходи­ло без особого натяжения.

Поздний вторичный шов накладывается в еще более позд­ние сроки заживления ран, когда имеется не только грануля­ционная, но уже и рубцовая ткань, а само заживление раны происходит в силу тех или иных причин весьма длительно и медленно. В этих случаях перед наложением швов требуется предварительно произвести иссечение краев раны и рубцовой ткани на всю глубину.

Если при ранениях или после хирургической обработки ра­ны дефект кожи бывает весьма значительным и исключает возможность закрытия раны наложением швов, то прибегают к пластике кожи: первичной или вторичной, в зависимости от ха­рактера ранения и полноценности обработки раны. Первичная кожная пластика дает желаемые результаты лишь при усло­вии тщательного иссечения поврежденных тканей и при при­менении антибиотиков (см. стр. 76).

6. Наложение иммобилизирующей повязки производится в зависимости от характера и локализации ранения (гипсовый лонгет, шина или др.).

24

После хирургической обработки за ранеными необходимо установить тщательное наблюдение, чтобы при появлении угро­жающих признаков раневой инфекции немедленно снять часть или даже все швы и раскрыть рану для оттока раневого со­держимого.

Выше были изложены общие принципы первичной хирурги­ческой обработки ран. В заключение следует подчеркнуть, что техника этой частой операции может быть довольно разнооб­разной и даже атипичной в зависимости от характера и лока­лизации ранения. Эти частные детали первичной хирургической обработки различных участков человеческого тела излагаются в соответствующих главах настоящей книги.

Ошибки и опасности

1. Неправильные показания к первичной обработке ран, т. е. производство ее в тех случаях ранений, когда она не по­ казана (небольшие поверхностные раны и др.), и, наоборот, отсутствие необходимой обработки в показанных случаях.

2. Запаздывание с первичной обработкой раны или необо­снованное направление больных в другое лечебное учреждение. Следует помнить, что наилучшие результаты дает хирургиче­ская обработка раны в первые 12 часов после ранения.

3. Недостаточный набор инструментов, которые должны ча­сто меняться в процессе хирургической обработки раны.

4. Недостаточное обезболивание, что не позволяет произве­сти полноценный осмотр раны и ее хирургическую обработку,

5. Нарушение асептики при хирургической обработке раны: использование уже инфицированных инструментов, соприкосно­вение инфицированной части раны (например, иссекаемых ее частей) с чистой раневой поверхностью и др.

6. Недостаточный гемостаз, что влечет за собою нередко воз­никновение послеоперационных гематом и осложняет заживле­ние раны.

7. Применение первичного глухого шва при запоздалой или неполноценной хирургической обработке раны.

8. Недостаточное применение в показанных случаях первич­ного отсроченного и вторичного швов, а также различных мето­дов первичной или вторичной кожной пластики с целью уско­рения заживления раны.

9. Недостаточность или отсутствие иммобилизации, где она показана после хирургической обработки раны.

10. Отсутствие профилактического применения противостолб­нячной сыворотки и анатоксина.