К брыжейке поперечно-ободочной кишки (по а. А. Русанову).

1 — нижняя поверхность брыжейки ободочной кишки; 2—пе­редняя стенка культи желудка; 3—отводящая петля тощей кишки.

ясно вырисовываются его сосуды. Круглой иглой, тонким кет­гутом, через все слои стенки желудка с выколом у нижнего края серозной оболочки с ее захватом прошивают отдельными швами все сосуды стенки желудка, от большой до малой кри­визны. После этого желудок опускается вниз и таким же обра­зом проделывают и на передней стенке желудка. Выше нало­женных кровоостанавливающих швов делают небольшой разрез и через него отсасывают все содержимое желудка, затем отсе­кают его по ходу серозного разреза. От малой кривизны до

270

пришитой тощей кишки желудок ушивают обычным двухэтаж­ным швом. Обычным путем накладывают соустье между желуд­ком и тощей кишкой. Ушитая часть желудка со стороны малой кривизны прикрывается петлей тощей кишки.

Ряд авторов предпочитает накладывать желудочно-кишеч­ный анастомоз по описанному выше способу на короткой петле без наложения межкишечного анастомоза. Ряд же авторов это делает на длинной кишечной петле с межкишечным анасто­мозом.

Если накладывается мeжкишeчный анастомоз, то в просвет кишки в отводящую петлю ниже анастомоза протаскивают хлорвиниловый зонд для питания. Немного выше наложенного желудочно-кишечного анастомоза отдельными швами фикси­руется желудок к краям отверстия брыжейки поперечноободоч-ной кишки. Швы надо накладывать на расстоянии 5 мм друг от друга, чтобы петля кишки не могла ущемляться (рис. 141), после чего зашивается брюшная стенка.

Особенности резекции желудка при раке

Определить самое опухоль желудка легко, труднее опреде­лить наличие метастазов и их распространенность. Кроме опи­санных выше исследований при язве желудка, при раке желудка хирург должен осмотреть брюшину на предмет наличия мета­стазов в ней. Далее определить наличие или отсутствие мета­стазов в кардиальной части желудка, куполе диафрагмы, левой и правой долях печени, в воротах печени, малом сальнике и в воротах селезенки. Последним этапом рука хирурга должна пройти по ходу аорты вниз к тазовым органам.

Размеры удаляемой части желудка при раке расширяются по сравнению с доброкачественными образованиями и язвой.

При раке выходного отдела желудка надо убрать на 1—2 см начальную часть двенадцатиперстной кишки, а в кардиальной части на 3—5 см ниже кардии по малой кривизне и на уровне верхних ветвей a. giastroepiploicae sin. по большой кривизне. Если же опухоль расположена ближе чем на 3 см от места пере­хода пищевода в желудок, надо идти на гастрэктомию.

Вместе с резекцией желудка при раке любых размеров не­обходимо убрать весь большой сальник, а также и клетчатку малого сальника.

После определения возможности удаления желудка присту­пают к отделению большого сальника и lig. gastrocolicum от поперечно-ободочной кишки. Путем оттягивания сальника от кишки у самой кишки удается найти бессосудистые участки, по которым и пересекается сальник. Слева сальник убирается до нижнего угла селезенки, а справа — до двенадцатиперстной кишки. Особое внимание хирурга должно быть обращено на целость сосудов брыжейки поперечно-ободочной кишки около

271

привратника, тем более, что в этом месте листки lig. gastroco-licum расходятся и задний листок связки срастается не только с толстой кишкой и ее брыжейкой, но и с головкой поджелу­дочной железы. В этом месте необходимо убрать и рыхлую клетчатку.

Особенностью резекции желудка при раке является пере­вязка a. gastricae sin. Она должна быть перевязана в plica gast-ropancreatica, до перехода ее на малую кривизну желудка. Для этого, после отсечения желудка от двенадцатиперстной кишки, запрокидывают его кпереди и кверху, осторожно рассекают правый листок lig. gastropancreaticum, обнажают левый желу­дочный сосуд, накладывают надежные зажимы и пересекают ар­терию. На оба конца накладываются прочные лигатуры. Из этой области тщательно убирается вся клетчатка. После пересе­чения левой желудочной артерии подвижность желудка значи­тельно увеличивается. Нередко при высокорасположенном раке хирург вынужден делать субтотальную резекцию желудка. Осо­бенность техники такой операции при раке заключается в том, что желудочно-кишечный анастомоз накладывается на всю по­перечную длину желудка и операцию производят без жома.

Гастротомия (временное вскрытие желудка)

Показания: инородные тела в желудке, дифференциаль­ная диагностика при гастродуоденальном кровотечении, подо­зрение на язвенную болезнь, полипоз и рак желудка.

Положение больного на операционном столе — на спине.

Обезболивание — местное, по способу А. В. Вишнев­ского и общее у детей младшего возраста и душевнобольных.

Техника операции. Лапаротомия срединная в эпига­стральной области или на два поперечных пальца ниже и парал­лельно левой реберной дуге (редко).

Брюшину вскрывают обычным способом. Края раны разво­дят в стороны тупыми крючками (как описано на стр. 257). За­тем вытягивают из брюшной полости переднюю стенку желудка. У места прикрепления к желудку большого и малого сальника, вдоль малой и большой кривизны, между листками сальника, вводят по 20 мл 0,25%-ного раствора новокаина.

После этого желудок выводят в рану и обкладывают его салфетками. На переднюю стенку накладывают два крепких шелковых шва (держалки). На одинаковом расстоянии от ма­лой и большой кривизны желудка по его продольной оси скаль­пелем разрезают переднюю стенку до слизистой оболочки. Пере­вязав кровеносные сосуды кетгутовыми лигатурами, обклады­вают края раны желудка марлевыми салфетками. После этого, захватив и вытянув слизистую оболочку в виде конуса нало-

272

женнымк друг против друга двумя зажимами Кохера, на его вершине делают разрез размером 1 —1,5 см для введения в полость желудка канюли водоструйного или электрического на­соса.

Отсосав желудочное содержимое, разрезают слизистую обо­лочку вдоль раны желудка.

Расширив рану желудка и сделав ее до некоторой степени доступной для осмотра слизистой оболочки, тщательно ощупы­вают пальцами правой руки стенки со стороны слизистой обо­лочки желудка, место впадения пищевода и пилорический от­дел. Только тщательное и неторопливое исследование полости желудка, особенно при множественном полипозе, мелких опу­холевых образованиях и инородных телах позволяет избежать ошибок.

После того как обследование полости желудка и слизистой оболочки закончены и произведены необходимые вмешательства (удаление инородных тел, перевязка кровоточащих сосудов) и решен вопрос о дальнейшем оперативном вмешательстве, по­слойно зашивают стенку желудка. Для этого на слизистую оболочку накладывают непрерывный кетгутовый шов, над ним накладывают узловатые серозно-мышечные шелковые швы. Уда­лив марлевые салфетки и проверив герметичность шва, опускают желудок в брюшную полость, а рану брюшной стенки зашивают многоэтажным швом.

Предупреждение ошибок и осложнений

1. Для предупреждения инфицирования брюшной полости надо тщательно обкладывать рану желудка марлевыми сал­ фетками.

2. Для лучшей диагностики необходимо тщательное обсле­ дование полости желудка, доходя пальцами до входов в пище­ вод и двенадцатиперстную кишку.

3. Бережное отношение к тканям, тщательный гемостаз, хо­ рошее разведение краев раны желудка для осмотра его по­ лости, аккуратное сшивание краев раны, герметичность швов при восстановлении целости стенки желудка являются профи­ лактикой деформаций желудка и грубых изменений его слизи­ стой оболочки.

Оперативные вмешательства при перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (ушивание перфоративных язв)

Подготовка больного: 1) опорожнение желудка выка­чиванием тонким зондом, вводимым через нос, но не промы­вание; 2) опорожнение мочевого пузыря; 3) двусторонняя

273

паранефральная блокада теплым 0,25%-ным раствором ново­каина по 120—150 мл с каждой стороны; 4) внутривенное вли­вание раствора поваренной соли, глюкозы, крови или противо­шоковой жидкости.

Положение больного и обезболивание — см. стр. 256.

После открытия брюшной полости содержимое, вытекающее из перфоративного отверстия, убирается тампонами или лучше отсасыванием с помощью водоструйного насоса.

Определив расположение перфоративного отверстия, вводят четыре марлевых отгораживающих тампона: первый между пе­ченью и желудком, второй — между селезенкой и желудком, третий — в нижний угол брюшной раны и четвертый — между печенью, желчным пузырем и привратником или двенадцати­перстной кишкой.

Ушивание отверстия. Одиночные узловатые кетгуто­вые швы в поперечном направлении к продольной оси желудка проводят через все слои отверстия, отступя на 0,5 см от его краев. Швы следует затягивать очень осторожно и постепенно во избежание возможного прорезывания. В тех случаях, когда нет уверенности в герметичности закрытия перфоративного отвер­стия, за этим рядом швов накладывается второй ряд узловатых серозно-мышечных шелковых швов. Куском сальника на ножке прикрывают линию шва и фиксируют его узловатыми кетгуто­выми швами к серозной оболочке у места ушитого отверстия желудка.

После этого проверяется достаточная проходимость при­вратника. Если имеется сужение выхода, а резекция желудка невозможна, то рекомендуется наложить гастроэнтероанасто­моз.

При наличии показаний производят резекцию желудка.

После ушивания отверстия проводится тщательный туалет брюшной полости, в брюшную полость вводят антибиотики, а брюшная стенка послойно зашивается.

Если перфоративное отверстие не поддается ушиванию и резекция также невозможна, то отверстие тампонируют куском сальника на ножке. Этот кусок подшивают к краям отверстия узловатыми шелковыми швами.

Идентичным образом ушивается и перфоративная язва две­надцатиперстной кишки.