Разрезы при флегмонах стопы

Флегмоны стопы локализуются на тыльной или подошвен­ной поверхностях стопы.

Положение больного на столе — на спине.

Обезболивание — общее или местное.

Техника операции. Для вскрытия тыльной флегмоны стопы на ее тыле проводится 2—3 продольных разреза парал­лельно ходу сухожилий разгибателей. Рассекают кожу, подкож­ную клетчатку, поверхностную и глубокую тыльные фасции.

Флегмону подошвенной поверхности стопы наиболее рацио­нально вскрывать двумя типичными разрезами, предложенными Делормом для обнажения подошвенных сосудов и нервов

119

(рис. 59). Разрезы (наружный и внутренний) проходят по бокам самой толстой части подошвенного апоневроза.

Разрезы проводятся по проекционным линиям, которые на­мечаются следующим образом. На пятке, на три пальца от ее заднего края, проводят поперечную линию. Середина этой ли­нии соединяется с третьим межпальцевым промежутком, это бу­дет наружный разрез. Если же медиальную половину попереч­ной пяточной линии разделить пополам и эту среднюю точку соединить с первым межпальцевым промежутком, то это будет линия внутреннего разреза. При обоих разрезах рассекают плотную и толстую кожу, хорошо выраженную подкожную клетчатку, плотный подошвенный апоневроз. Последний оттягивают кнутри и тупым путем проникают вплоть до сво­да стопы и межкостных мышц, где и находится скопление гноя, которое дренируют.

Предупреждение ошибок и опасностей

Рис. 59. Разре­зы при флегмо­не подошвенной поверхности стопы.

1. Недопустимо запаздывание с оперативным вмешательством. Консервативное лечение больных должно применяться лишь в самых начальных стадиях воспалительного процесса. Отсутствие отчетливого положительного эффек­та указывает на необходимость оперативного вмешательства.

2. Несоблюдение правил асептики и «хирур­гической чистоты». Следует особо подчеркнуть, что больной с гнойным заболеванием требует такого же строгого соблюдения асептики, как с негнойными заболеваниями.

3. Отсутствие или недостаточное обезболива­ние при вскрытии гнойников следует считать грубой ошибкой.

4. Недостаточные разрезы, которые не могут обеспечить мак­симального оттока гноя из полости раны. Разрезы необходимо производить с учетом топографии сосудов, нервов и др. Дренажи следует располагать так, чтобы они не давили на сосуды и нервы.

5. Отсутствие или недостаточная иммобилизация больной части тела после оперативного вмешательства.

АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ КОНЕЧНОСТЕЙ Общая часть

Показания к ампутациям: 1) отрывы конечностей; 2) открытые повреждения конечностей с раздроблением костей, разрывом магистральных сосудов и основных нервов, обширным

120

размозжением мышц; 3) тяжелая инфекция, угрожающая жизни (газовая); 4) гангрены различного происхождения (об­литерирующий эндартериит, тромбозы, эмболии, диабет, отмо­рожения, электротравма, ожоги и пр.); 5) злокачественные опу­холи; 6) трофические язвы, длительно существующие, не под­дающиеся лечению; 7) туберкулезные поражения суставов, преимущественно у стариков; 8) хронический остеомиелит, угрожающий амилоидозом внутренних органов; 9) непоправи­мые деформации конечности (посттравматические, паралитиче­ские и пр.); 10) поврежденные недоразвития конечностей, пре­пятствующие протезированию.

Обезболивание. В настоящее время часто применяется внутрикостная анестезия; для полного обезболивания конечно­сти требуется 150—200 см³ 0,5%-ного раствора новокаина. Не­редко можно применять и местную инфильтрационную анестезию (анестезия поперечного сечения), особенно на верхних конечно­стях. Чаще применяется общее обезболивание — эфирный, эфирно-кислородный, закисью азота, внутривенный или комби­нированный наркоз. Если нет противопоказаний, можно приме­нять и спинномозговую анестезию.

Техника операции. Рассечение мягких тканей произ­водить целесообразнее лоскутным и только при особых показа­ниях круговым способом. В состав лоскута входит кожа, под­кожная клетчатка, собственно фасция (фасциопластические ампутации); если в лоскут включается и полоса надкостницы, способ называется периостопластическим; опилы костей могут покрываться пластинкой кости, тогда ампутация именуется костно-пластической. Эти способы могут применяться и в соче­тании.

Лоскуты кожи выкраиваются, как правило, на передней по­верхности нижней конечности, передне-медиальной или передне-латеральной. Допустимы и задние или заднебоковые лоскуты. В каждом случае, в зависимости от состояния покровов конеч­ности, выкраивается лоскут с той или иной поверхности.

При круговом способе рассечение мягких тканей произво­дится перпендикулярно к длиннику конечности. Различают од­номоментный круговой способ, при котором пересечение тканей производится в одной плоскости, кость перепиливается несколь­ко проксимальнее.

Двухмоментный круговой способ состоит в пересечении вна­чале кожи, подкожной клетчатки и фасции, затем по краю со­кратившейся кожи пересекаются мышцы до кости, в заключе­ние перепиливается кость.

Трехмоментный конусно-круговой способ Н. И. Пирогова состоит из циркулярного разреза кожи, подкожной клетчатки и фасции до мышц, пересечения мышц до кости по краю

121

сократившейся кожи; затем производят повторный разрез мышц по краю оттянутой в проксимальном направлении кожи. В заключение перепиливается кость по краю перерезанных мышц. Таким образом чаще всего производится ампутация диафиза бедра.

В Ленинградском научно-исследовательском институте про­тезирования употребляется комбинированный метод ампута­ций— лоскутно-гильотинный: выкраивается кожно-фасциальный лоскут, а мышцы пересекаются в одной плоскости. Этот способ целесообразен в любой обстановке, прост и рационален при повреждениях и заболеваниях конечностей.

Прежнего правила — располагать рубец обязательно по зад­ней поверхности культи голени и бедра или по тыльной стопы, плеча и предплечья — в настоящее время придерживаться нет до­статочных оснований. Если заживление происходило первичным натяжением, то линейный подвижный рубец, на какой бы по­верхности он ни располагался, отрицательного влияния на функ­цию культи в протезе не имеет. Для верхней конечности рабо­чей поверхностью культи считалась ладонная, поэтому требова­лось, чтобы рубец находился на тыльной поверхности культи, и очень часто для получения такого расположения рубца при­ходилось жертвовать частью сегмента конечности. Наблюдения показывают, что центральный, ладонный или тыльный рубец, полученные в результате первичного натяжения операционной раны, в одинаковой степени приемлемы. В целях обеспечения наилучшей подвижности рубца в кожный лоскут должна вклю­чаться собственно фасция или апоневроз.

Гильотинный способ ампутации остается целесообразным при тяжелых случаях осложнения инфекцией, в частности при газовой, после чего рана оставляется открытой. После ликвида­ции инфекции главной задачей является закрытие раны посред­ством наложения вторичных швов. При недостатке кожи при­меняется ее вытяжение или свободная пластика кожи для соз­дания в кратчайший срок асептических условий для возможных реконструктивных операций.

Сшивание антагонистов или покрытие конца костной культи мышцами в настоящее время большинством хирургов не произ­водится. Мышечная прокладка не может служить мягкой опо­рой концам костей культи; мышцы, сшитые над опилом костей, вскоре атрофируются и рубцово перерождаются. Поэтому сши­вание антагонистов только усложняет операцию, не принося какой-либо существенной пользы.

При обработке нервов не рекомендуется вытягивать их, так как при этом происходит травматизация осевых цилиндров, вы­зывающая кровоизлияния в нерве, что может обусловить воз­никновение невритов. Различные сложные способы обработки

122

нервов не предотвращают развития невром и не препятствуют прорастанию нервов в рубцы. При ампутации необходимо уко­ротить не только крупные, но и кожные нервы для того, чтобы они не были вовлечены в рубцы, не спаялись с концами пере­резанных мышц и не располагались под кожей в местах посад­ки протеза. Ущемление рубцами невром, основных и кожных нервов или их регенератов является причиной жестоких болей в культе.

В настоящее время принято перерезать нервы острым скаль­пелем после отодвигания мягких тканей в проксимальном на­правлении. Перевязка нерва шелковой лигатурой не только не предохраняет от развития невромы, но может вызывать посто­янные местные и фантомные боли различной интенсивности.

Целесообразнее применять следующую методику обработки кости: после кругового рассечения надкостницы в месте пред­полагаемого распила кости распатором надкостница слегка сдвигается дистальнее, чтобы при перепиливании кости не трав­мировать ее. Прежний способ (Бунге) сдвигать надкостницу на сантиметр, на полсантиметра дистальнее оказался нерациональ­ным, так как при любом способе обработки могут возникнуть остеофиты, особенно на бедренной кости при заживлении раны вторичным натяжением. Неосторожное обращение с надкостни­цей часто влечет за собой при воспалительном процессе в ране усиленный рост остеофитов. Нередко наблюдается некроз конца кости, освобожденной от надкостницы на большом протяжении. Острые края кости должны тщательно сглаживаться рашпилем.

Костный мозг не вычерпывается. Это может вызвать допол­нительное кровотечение из костномозгового канала, вследствие ранения артерий, питающих кость; кроме того, костный мозг не оказывает существенного влияния на возникновение остеофитов.

Большинство ампутаций производится под резиновым элас­тическим (эсмарховским) бинтом. Плотные резиновые трубки и другие грубые виды жгутов применяться не должны. Необхо­дим тщательный гемостаз. Перед перевязкой сосуды предвари­тельно освобождаются от мягких тканей. Лигирование крупных сосудов вместе с мышцами может повлечь прорезывание лига­тур и повторные кровотечения. Сосуды, как правило, перевязы­ваются кетгутом, что является профилактикой лигатурных сви­щей. Только в условиях фронтовой обстановки, где раненый подлежит быстрой транспортировке, крупные сосуды целесо­образнее перевязывать шелком. В стационарных же условиях даже бедренные артерии и другие крупные сосуды необходимо перевязывать кетгутом, лучше — двойной лигатурой. После пе­ревязки крупных сосудов эластический бинт удаляется. Через 2—3 мин после снятия эластического бинта может возникнуть значительное кровотечение из мелких артериальных ветвей, ко­торые необходимо тщательно лигировать.

123

Мышечные артерии, как правило, перевязываются вместе с мышцами. Тщательный гемостаз является профилактикой гема­томы, которая может служить причиной различных осложнений.

Для профилактики гематом в углы раны непосредственно к костному опилу на 48 часов вводится стеклянный или рези­новый дренаж. Даже после тщательного гемостаза в повязку изливается значительное количество крови и лимфы, которая неминуемо остается под кожей, если не дренировать рану.

После ампутации голени для профилактики сгибательных контрактур коленного сустава на операционном столе наклады­вается задний или заднебоковой гипсовый лонгет при полном разгибании колена от конца культи до верхней трети бедра. Гипсовый лонгет удаляется через двое суток после снятия швов.

Фиксировать тазобедренный сустав гипсовой повязкой или лонгетом после ампутации бедра нет необходимости. Больной после ампутации бедра должен находиться в кровати с дере­вянным щитом под матрацем. Перед или после ампутации боль­ному следует рассказать о вредных последствиях сгибания культи в тазобедренном суставе для предстоящего протезиро­вания; обычно этого бывает достаточно, чтобы ампутированный сам выполнял установленный режим положения в постели (не подкладывать подушек под культю, резко не отводить ее и т. п.).

При первой возможности, чем раньше, тем лучше, следует начать активную гимнастику для профилактики и устранения сгибательных контрактур. Для верхних конечностей наиболее целесообразным является положение культи при разгибании локтя на 150—160° и отведение плеча до 40°, эта позиция наи­более выгодная для профилактики контрактур.

Послеоперационное ведение больных, стра­дающих облитерирующим эндартериитом, требует особого вни­мания. Положение ампутированного на спине' даже в течение нескольких часов может вызвать пролежни в области дрена­жей, от придавливания культи к жесткой постели, а также не­крозы кожи в области крестца и пятки другой конечности. По­этому ампутированным уже через 3—4 часа после операции следует осторожно при помощи персонала менять положение тела. Под крестец подкладывается резиновый круг, под пятку— ватные кольца.

При хорошем самочувствии и отсутствии противопоказаний на 3—4-й день ампутированному можно разрешить сидеть в по­стели. После ампутации пожилым и старикам нужно придать возвышенное положение грудного отдела во избежание разви­тия гипостатической пневмонии.

Первая перевязка наглухо зашитой раны производится через двое суток (извлечение дренажа), последующие — по мере не­обходимости. Частые перевязки без особой необходимости вредны.

124

Окончательная организация глубоких и поверхностных руб­цов даже при благоприятном заживлении происходит в течение нескольких месяцев. Все мышцы, которые до ампутации обес­печивали нормальные движения удаленного сустава, постепен­но будут атрофироваться. Процесс этот продолжается в тече­ние нескольких месяцев, что отдаляет протезирование. Поэтому для скорейшей атрофии нефункционирующих мышц и избыточ­но развитого подкожно-жирового слоя применяется бинтование

Рис. 60. Деревянные стойки для гипсовых про­тезов:

а —бедра; б —голени; в—после костнопластической ампутации по Пирогову.

культи эластическими трикотажными или бязевыми бинтами. Если культя имеет избыток мягких тканей, бинтовать следует от периферии к центру; при недостатке кожи и мягких тканей на конце культи с целью профилактики конусной культи бинто­вание производится от центра к периферии.

Наиболее быстро атрофия и формирование культи дости­гается применением временных (лечебных) гипсовых протезов, которые чаще всего делаются съемными и назначаются через 5—7 дней после полного заживления раны.

Гипсовый протез изготавливается следующим образом. Культя смазывается вазелином. Под ее конец подкладывается ком ваты. На культю голени или бедра накладывается несколь­ко туров (2—3) гипсового бинта. Создается гипсовая гильза. Костные выступы голени — посадочные места, мыщелки больше-берцовой кости и ее бугристость, а также головка малоберцовой кости тщательно моделируются. На бедре посадочным местом служит седалищный бугор и большой вертел. Когда гипсовая

125

гильза слегка затвердевает, под нее устанавливается дере­вянная стойка с прикрепленными к ней металлическими полос­ками. Эти полоски прикладываются на поверхности гипсовой гильзы, находящейся на культе, и деревянная стойка пригипсовывается к гипсовой гильзе, наложенной вначале. После высы­хания протеза ампутированный передвигается в нем вначале с костылями, затем с тростью, а потом свободно. Гипсовый про­тез, изготовленный на голень, разрезается по передней поверх­ности, для ходьбы он прибинтовывается обычным или бязевым бинтом. Гипсовый протез бедра крепится к поясу и плечевым тяжом. В зависимости от уровня ампутации изготовляются раз­новидности гипсовых протезов; если протез от исчезновения отека и атрофии подкожно-жирового слоя и нефункционирую­щих мышц делается широким, его заменяют новым и пользуют­ся им до получения постоянного протеза (рис. 60).

Ампутации и вычленения верхней конечности

При решении вопроса об уровнях и способах усечений необ­ходимо прежде всего соблюдать принцип максимальной эконо­мии каждого сантиметра конечности. При повреждении пальцев только явно нежизнеспособные отделы их подлежат удалению. Следует иметь в виду, что через некоторое время после повре­ждения нередко ткани, кажущиеся нежизнеспособными, начи­нают хорошо снабжаться артериальной кровью и могут быть сохранены. Поэтому спешить с ампутацией пальцев и кисти не следует. Даже оставшиеся деформированными пальцы могут принести больше пользы, чем самый лучший протез.

Метод сберегательного лечения должен распространяться не только на кисть, но и на другие сегменты верхней конечности. Даже из беспалой кисти и культи предплечья посредством ре­конструктивных операций могут быть созданы органы охвата. При полной нежизнеспособности тканей конечности (размозже­ние, отморожение и т. д.), как правило, не рекомендуется сразу закрывать ампутационный дефект, нужно выкроить значитель­ной длины кожный лоскут и резко укоротить кости, усечение следует производить в пределах видимо здоровых тканей и, как правило, предоставить рану заживлению вторичным натя­жением. С большей осторожностью следует решать вопрос об уровне ампутации предплечья после повреждения, так как точ­но установить границу здоровых и поврежденных тканей по внешнему виду часто не представляется возможным.

После вычленения в локтевом суставе получаются культи высокой функциональности. При длинной культе плеча однору­кие не нуждаются в особых рабочих приспособлениях, так как культей они могут поддерживать предметы, передвигать их, прижимать к телу и т. д., т. е. производить почти те же дей-

126

ствия, которые можно выполнять протезом, за исключением ак­тивного охвата. Кроме того, в настоящее время возможно изго­товление активного протеза после вычленения локтя с хорошим охватом и вполне косметическим видом. Поэтому там, где воз­можно, вместо ампутации плеча в средней или нижней трети целесообразнее производить вычленение в локтевом суставе.

Ампутации плеча в верхней трети в значительной мере усу­губляют инвалидность, протезирование при этом связано с чрез­вычайно большими трудностями, протезы громоздки, функцио­нальность их низка. Если нет противопоказаний, то вместо высокой ампутации плеча следует производить удаление конеч­ности дистальнее на границе здоровых и нежизнеспособных тканей и предоставлять рану вторичному натяжению, соблюдая правила обработки кости и нервов.

Центральные и передние рубцы на культях плеча и пред­плечья не являются в подавляющем большинстве случаев пре­пятствием к протезированию.

У детей, учитывая рост кости, необходимо по возможности оставлять в конце культи избыток кожи.

Вычленения плеча там, где возможно, необходимо избегать, так как после этого осанка человека изменяется, плечевой пояс получает асимметрическое положение, протезирование при этом чрезвычайно сложно.

Выбор способа ампутации пальцев зависит от локализации повреждения или поражения и сохранности кожи пальцев. Же­лательно, чтобы рубец после ампутации или вычленения пальца не располагался по ладонной его поверхности, но это правило не является обязательным. Если расположение рубца по тыль­ной поверхности связано с резким укорочением пальца, то ру­бец можно расположить и на вершине и по боковым поверх­ностям культи. Для закрытия дефекта, образовавшегося после ампутации пальца, можно пользоваться способом Клаппа или свободной пластикой кожи (рис. 61).

Важны не столько форма и местоположение рубца, сколько его безболезненность. Боли возникают преимущественно вслед­ствие вовлечения в рубец тыльных и ладонных нервов пальцев (п. п. digitales volares и dorsales). Эти нервы необходимо тща­тельно выделять и укорачивать.

После ампутации или вычленения фаланг кисть и особенно поврежденные пальцы фиксируются шинкой в функционально выгодном, слегка согнутом положении. Сшивание антагонистов сухожилий при ампутации пальцев не имеет большого практи­ческого смысла.

Особенно бережно следует относиться к большому пальцу, первой и второй пястным костям, учитывая роль большого паль­ца в функции схвата и возможность в будущем пластических операций (фалангизация первой пястной кости и пр.). После

127

вычленения пальцев при недостатке кожи не следует стремиться обязательно зашить рану ценою укорочения пястных костей. В этом случае целесообразнее рану предоставить вторичному натяжению с последующей пластикой перфорированным лоску­том кожи или другим способом. Стремление компенсировать недостаток кожи отсепаровкой ее и стягиванием швов большей частью кончается краевым некрозом кожи.

Если невозможно сохранить пястные кости, производится вычленение в пястно-запястном суставе, сохранение которого дает возможность снабдить ампутированного активным про­тезом.

Рис. 61. Схемы способов ампутации паль­цев кисти.

Целесообразно также сохранять второй ряд костей запястья и закрывать рану ладонным, тыльным или боковыми лоскутами кожи. Эта культя может быть использована при вспомогатель­ных работах лучше, чем культя предплечья; протезирование при этом осуществляется специальной косметической кистью.

Вычленение в лучезапястном суставе должно сочетаться с резекцией шиловидных отростков лучевой и локтевой костей и образовать ровную поверхность костей культи. Лучше покры­вать опилы костей ладонным лоскутом, но с успехом можно пользоваться тыльным и боковыми. Суставный хрящ удалять нет необходимости. Длинная культя предплечья значительно об­легчает самообслуживание ампутированного, хотя протезирова­ние, особенно активными протезами, затруднено.

Ампутацию предплечья в средней и на границе средней и нижней трети не обязательно производить лоскутным способом. Чаще в целях экономии длины рычага целесообразнее

128

применять двойной лоскут или круговой способ — с манжеткой. Сре­динный, локтевой и ветви лучевого нерва укорачиваются на 4—5 см, чтобы невромы не располагались под кожей у конца культи, а регенераты не проросли рубцы. Сухожилия и мышцы над опилом кости не сшиваются. Мышцы должны пересекаться в одной плоскости на 3—4 см дистальнее опила костей, в про­тивном случае после ретракции мышц кости будут выступать над кожей и культя окажется конусной. Кости отпиливаются на одном уровне.

Нередко приходится наблюдать культи в верхней трети пред­плечья после ампутации по поводу травм, зажившие первичным

Рис. 62. Техника ампутации плеча с двумя кожно-фасциальными лоскутами.

натяжением. Это свидетельствует о том, что усечение было про­изведено значительно проксимальнее повреждения. Короткая культя предплечья менее выгодна в функциональном отноше­нии, так как протезирование при этом сопряжено с большими трудностями. Поэтому целесообразнее, если нет специальных противопоказаний, произвести ампутацию дистальнее на гра­нице поврежденных и здоровых тканей и оставить рану откры­той. В дальнейшем накладываются отсроченные швы или про­изводится пластика кожи для закрытия дефекта. Такая так­тика выгоднее, так как при этом сохраняется более длинная культя и не осложняется протезирование.

После вычленения в локтевом суставе получается мощная, длинная культя плеча, значительно облегчающая самообслужи­вание и помогающая ампутированному при работе. Протезиро­вание при этом вполне возможно даже активными протезами.

Ампутация плеча обычно производится по конусно-круго­вому, трехмоментному способу Пирогова или, что предпочти­тельнее, манжеткой кожи или двумя кожно-фасциальными лос­кутами, образованными с любой стороны плеча (рис. 62). Начи­ная со средней трети плеча, должна соблюдаться максимально возможная экономия длины кости. Не следует забывать, что

129

чем короче культя, тем сложнее протезирование, тем труднее инвалиду компенсировать функцию утраченной конечности, осо­бенно после двусторонних ампутаций.

Вычленения в плечевом суставе по возможности следует из­бегать, заменяя его высокой ампутацией плеча. Протезирование, особенно после двусторонних вычленений плеча, чрезвычайно сложно и не приносит существенной пользы.

Рис. 63. Техника вычленения в плечевом суставе.

Вычленение плеча производится после предварительной пе­ревязки вены и подкрыльцовой артерии выше ответвления окру­жающих артерий. Дельтовидную мышцу и подкрыльцовый нерв при возможности необходимо сохранять. Разрез кожи начинает­ся несколько кнутри, ниже клювовидного отростка и ведется вниз и кнаружи до нижнего края большой грудной мышцы, по­сле рассечения которой обнажают клювовидно-плечевую мышцу и короткую головку двуглавой мышцы. Обнажают и перевязы­вают сосуды, пересекают нервы, кроме подкрыльцового. Затем циркулярно разрезаются все мягкие ткани плеча на уровне нижнего края первого разреза. Перед вскрытием сустава пере­резают сухожилия лопаточных мышц у бугорков плечевой ко­сти. Рассекают капсулу сустава и остатки мягких тканей, после чего удаляют конечность (рис. 63); погружные швы кетгутом,

130

шелковые на кожу, дренаж раны. Если зашивать рану нельзя, ее рыхло тампонируют марлей.

Удаление плечевого пояса вместе с плечевой костью (ampu-tatio interscapulothoracica) производится очень редко в связи со злокачественной опухолью или тяжелой травмой. Эту опера­цию принято производить посредством ракетного разреза с об­разованием двух лоскутов переднего (нижнего) и заднего (верхнего). Вначале разрез идет вдоль ключицы, затем по краю дельтовидной мышцы до передней стенки подмышечной впа­дины. Ключицу после отслаивания надкостницы перепиливают, несколько отступя внутрь от ее середины, оттягивают наруж­ный конец ключицы наружу, отслаивают подключичную мышцу, перевязывают подмышечную или подключичную артерию и вену, а также более мелкие сосуды, рассекают плечевое сплете­ние. Перерезав большую и малую грудные мышцы, оттягивают плечо и лопатку кнаружи. Продолжают разрез через подмы­шечную впадину на заднюю поверхность плеча, пересекают ши­рочайшую мышцу спины и заканчивают разрез на середине ключицы сзади, под острым углом. После перерезки мышц верх­нюю конечность вместе с лопаткой удаляют.

Часто приходится производить на культях предплечья и осо­бенно плеча резекцию нервов вместе с невромами, которые рас­положены под кожей или впаяны в рубцовую ткань. Подобные невромы при пользовании протезом вызывают резкую болезнен­ность. Невромы и регенераты удаляют с частью ствола нерва с таким расчетом, чтобы нерв после перерезки не находился под кожей. Борьба с фантомными болями посредством иссече­ния невром редко приводит к положительным результатам.

Ампутации и вычленения нижней конечности