Резекция ребра

Показания: для торакотомии; для торакопластики; для получения костного трансплантата; при патологии ребер.

Рис. 112. Положение больного при резекции ребра и торакотомии.

Положение больного — полулежа на здоровом боку с валиком под нижними ребрами (рис. 112).

Обезболивание. По линии разреза послойно инфиль­трируют 20—40 мл 0,25%-ного раствора новокаина мягкие ткани до ребра, подлежащего резекции. После их рассечения туго ин­фильтрируют 40—60 мл этого же раствора межреберье выше и ниже резецируемого ребра, направляя раствор кзади и кпе­реди за пределы разреза.

Техника поднадкостничной резекции ребра. Прощупывают ребро, подлежащее резекции. Указательным и

221

большим пальцами левой руки фиксируют кожу над ним. Вдоль и по середине ребра рассекают мягкие ткани до надкостницы. На протяжении операционной раны надкостницу разрезают вдоль и по середине ребра, а на обоих концах этого разреза — поперек ребра. Получается разрез надкостницы в виде i—I-Прямым распатором отслаивают надкостницу от наружной по­верхности ребра, а изогнутым распатором Фарабефа — от верх­него и нижнего краев ребра. Отделение надкостницы от краев ребра наиболее трудно, так как она там довольно прочно соеди­нена с костью. Однако этот момент операции необходимо вы­полнить особенно тщательно потому, что только тогда возмож­но поднадкостничное выделение внутренней поверхности ребра. После того, как отделили надкостницу от небольшого участка края ребра, распатор ведут по нему, направляя в острый угол, образованный краем ребра "и косо расположенными волокнами наружных межреберных мышц. Таким образом, по верхнему краю ребра распатор ведут сзади наперед, а по нижнему — спе­реди назад. Затем в средней части резецируемого участка ребра этим же распатором отслаивают надкостницу от внутренней по­верхности ребра, идя навстречу с верхнего и нижнего краев ребра. Между внутренней поверхностью ребра и отделенной на небольшом участке от нее надкостницей вводят распатор Дуай­ена. Последний прижимают к внутренней поверхности ребра и, медленно продвигая вдоль ребра вперед и назад, отделяют надкостницу в пределах удаляемого участка (рис. 113, а). За­тем под ребро подводят изогнутую браншу реберных ножниц и извлекают распатор. Реберные ножницы продвигают к одному, затем, к другому концу резецируемого участка, каждый раз пересекая ребро поперечно у самой границы отслоенной над­костницы (рис. 113, б).

Резекция ребра для пластики отличается тем, что надкост­ницу разрезают по верхнему и нижнему краям резецируемого участка ребра без отслаивания ее от наружной поверхности этого участка.

При остеомиелите отслаивание надкостницы затруднитель­но, а местами невозможно. Для подхода к удаляемому ребру иногда приходится резецировать несколько деформированных и сращенных между собой ребер.

Предупреждение ошибок и опасностей: 1) ра­нение межреберных сосудов и пристеночной плевры возможно предупредить строго поднадкостничной резекцией ребра и при­менением тупых крючков для расширения операционной раны; 2) кровотечение из обоих концов раненого межреберного сосуда надо остановить перевязкой с прошиванием без захватывания в лигатуру межреберного нерва; 3) при случайном ранении при­стеночной плевры плотно закрыть отверстие в плевре влажным тампоном и быстро закончить резекцию ребра. Затем наложить

222

на рану плевры узловатые кетгутовые швы, захватывая в них, кроме плевры, внутригрудную фасцию и межреберные мышцы; 4) при иссечении ребра не оставлять его концы без надкостницы

Рис. 113. Резекция ребра.

а —отслоена надкостница наружной поверхности и верхнего и нижнего края ребра. Распатором Дуайена отслаивают надкост­ницу внутренней поверхности ребра; б —ребро пересечено у одного конца. Реберные кусачки подведены для пересечения другого конца.

длиннее 1—2 мм. При их большей длине возникает опасность остеомиелита концов ребер.

Межреберный дренаж по Бюлау

Показания — эмпиема плевры.

Положение больного — как при резекции ребра (см. стр. 221).

223

Обезболивание — как для прокола плевры.

Техника операции. При тотальных эмпиемах дренаж проводят через восьмое или девятое межреберье между задней подмышечной и лопаточной линиями, при ограниченных — через межреберье на уровне дна эмпиемы. Межреберный промежуток должен быть достаточно широк для проведения дренажа. Пе­ред операцией делают прокол плевры (см. рис. И 1). Вдоль меж­реберья, намеченного для дренажа, рассекают кожу на протя­жении 1,0—1,5 см. Через разрез кожи и мягкие ткани межре­берья вращательными движениями проводят в полость плевры троакар диаметром сечения 0,6—0,8 мм. Кзади от подмышечных линий троакар проводят по верхнему краю ребра, кпереди от них — через середину межреберья (см. стр. 219). Стилет троа­кара извлекают и сразу же вместо него в трубку троакара вводят резиновый дренаж, заранее подобранный так, чтобы он плотно закрывал ее просвет. Наружный конец дренажа должен быть зажат пинцетом Кохера, а другой конец, введенный в по­лость плевры, должен иметь дополнительные боковые отвер­стия. Смену стилета троакара на резиновый дренаж необходимо провести возможно быстрее, чтобы избежать попадания воздуха в полость плевры. Можно также предложить больному в это время задержать дыхание. Дренаж фиксируют левой рукой, а правой осторожно извлекают трубку троакара из полости плев­ры. После этого дренаж зажимают вторым пинцетом Кохера, наложенным на участке между поверхностью кожи и концом извлеченной трубки троакара. Удаляют первый пинцет Кохера и снимают трубку троакара с дренажа. Дренажная трубка должна выстоять в просвет полости плевры на 2—3 см. В этом положении ее укрепляют липким пластырем и привязывают тесьмой вокруг туловища. На место выхода дренажа кладут повязку с вазелином. Свободный конец дренажа соединяют стеклянной канюлей с резиновой трубкой длиной около метра. Перед этим всю систему трубок заполняют раствором рива­нола 1: 1000. Свободный конец трубки опускают в бутыль с дезинфицирующей жидкостью, расположенную на полметра ниже уровня дна эмпиемы. Снимают пинцет Кохера с дрена­жа. Получается сифонный или подводный дренаж. С целью введения более толстого дренажа для лучшего оттока гноя де­лают торакотомию с резекцией ребра.

Торакотомия с резекцией ребра

Показания — эмпиема плевры.

Положение больного — как при резекции ребра (см. стр. 221).

Обезболивание — как при резекции ребра (см. стр. 221).

224

Техника операции. При тотальных эмпиемах резеци­руют VIII или IX ребро по задней подмышечной линии, при ограниченных резецируют ребро на уровне дна гнойной полости. Перед операцией делают прокол плевры (см. стр. 219). Поднад­костнично резецируют ребро на протяжении 3—5 см (см. стр. 221). Перед вскрытием плевральной полости повторно про-

Рис. 114. «Бутылочный аспиратор».

1 — приемник для плевральной жидкости. В сосуде (2) и