Холедохотомия

Показания: а) определение камней в желчном протоке; б) выраженная желтуха; в) в анамнезе приступы холецистита сопровождались желтухами; г) холангит.

Рис. 160. Расположение сосудов и общего желчного протока в печеночно-двенадцати­перстной связке.

1 — винслово отверстие; 2 —общий желчный проток; 3 — печеночная артерия; 4 — воротная вена; 5 —двена­дцатиперстная кишка.

Общий желчный проток располагается около перевязанной культи пузырного протока. Желчный проток при задержке от­тока желчи обычно бывает расширен (рис. 160).

Положение больного на операционном столе — на спине. Обезболивание такое же, как при холецистэктомии.

Техника операции. Для более точной ориентировки необходимо палец левой руки ввести в отверстие сальника (винслово отверстие), а второй рукой с передней поверхности прощупать желчный проток. Для полной уверенности в том, что образование, принимаемое за желчный проток, действитель­но является таковым, следует произвести пункцию; место пункции обкладывается тампонами со всех сторон, появление

321

желчи подтвердит, что игла находится в просвете желчного протока. По обе стороны иглы на стенки протока наклады­вается по одной длинной кетгутовой держалке на расстоянии 0,3—0,5 см одна от другой (рис. 161). Игла извлекается, и де­лается продольный разрез стенки протока длиною в 1—1,5 см. Кетгутовые держалки должны располагаться с одной и другой стороны разреза. Если в протоке определяется камень, то его

Рис. 161. Вскрытие общего желчного протока.

1—на лигатурах раскрытый общий желчный проток; 2 — зонд, введенный в просвет желчного протока.

осторожно выводят в образованное отверстие или извлекают специальной ложечкой, после чего зондом проверяют проходи­мость протока в обе стороны. Иногда из протока выделяется густая замазкообразная масса; в таком случае небольшой ло­жечкой необходимо извлечь ее из протока, т. е. очистить проток. После этого по направлению к печени вводится мягкий ка­тетер или мягкий резиновый дренаж на глубину 3—4 см. На дренаже необходимо сделать боковые отверстия, е помощью кетгутового шва укрепляют дренаж к стенке протока, затем кетгутовыми держалками дренаж дополнительно обвязывается и тем самым фиксируется в просвете протока. К месту вскры-

322

тия протока подводятся один-два тампона. После этого допол­нительно вводятся два-три тампона, отгораживающих брюш­ную полость. Брюшная полость зашивается до тампонов, там­поны укладывают рыхло, края раны не должны их плотно охватывать, иначе может быть сдавлена дренажная трубка, что вызовет задержку оттока желчи. Трубка шелковым швом фик­сируется к коже. Конец дренажа с помощью стеклянной трубки соединяют с длинной резиновой трубкой, которую опускают в банку с небольшим количеством дезинфицирующей жидкости, В первое время по трубке может выделяться гнойная жидкость, в течение первых суток обычно выделяется желчь.

После того как у больного будет стул нормальной окраски, можно пережать дренажную трубку. Удобнее всего пережи­мать дренаж пинцетом Пеана. Вначале на 30—40 мин 3—4 раза в сутки, затем постепенно увеличивают время пере­жатия, доводя каждый раз до 3—4 часов. Если нет никаких осложнений (повышение температуры, боли, желтуха), то можно извлечь трубку обычно к 14—17-му дню. Подтягивание отграничивающих тампонов начинается, так же как и при хо­лецистэктомии, с 5—7-го дня.