Обнажение пищевода на шее

Показания — инородные тела пищевода, ранения, выделе­ние пищевода для наложения соустья.

Положение больного — на спине с валиком под пле­чами. Голова запрокинута назад и повернута вправо.

Положение хирурга и ассистента. Хирург — сле­ва от оперируемого, ассистент справа.

Обезболивание— местное инфильтрационное,0,25%-ным раствором новокаина.

Техника операции. Намечают йодной настойкой пред­полагаемый разрез по переднему краю левой грудино-ключично-сосковой мышцы от вырезки грудины вверх на 8 см. Обычно он достигает уровня верхнего края щитовидного хряща, а у лиц с короткой шеей несколько выше.

По намеченной линии разреза из нескольких уколов тонкой иглой 10-граммового шприца внутрикожно вводится 10 мл рас­твора новокаина. На том же протяжении длинной иглой произ­водят пропитывание подкожной клетчатки, в которую вводят около 30 мл раствора. По намеченной линии рассекают послойно ткани (кожа, подкожная клетчатка, первый листок фасции г кожной мышцей шеи — m. platysma myoides).

По рассечении кожной мышцы шеи перевязывают и перере­зают переднюю наружную яремную вену (v. jugularis externa an­terior) и другие сосуды. Под второй листок фасции по линии раз­реза вводят 20 мл раствора новокаина и затем вскрывают влага­лище грудино-ключично-сосковой мышцы (m. sternocleidomastoi-deus) у ее переднего края. Ассистент тупым крючком Фарабефа оттягивает мышцу кнаружи, а вторым тупым крючком — внутрен-

200

ний край раны кнутри. Найдя мышцы, отходящие от подъязычной кости книзу, длинной тонкой иглой от шприца прокалывают третий и четвертый (париетальный) листок фасции и вводят 30—40 мл раствора новокаина. Рассекают подъязычно-лопаточ­ную мышцу (m. omohyoideus), предварительно прошив ее кон­цы, и разъединяют фасциальные листки шеи. Сосудисто-нервный пучок вместе с грудино-ключично-сосковой мышцей (m. sterno-cleidomastoideus) тупым крючком очень нежно оттягивают кна­ружи, а трахею с щитовидной железой отодвигают кнутри.

Рис. 102. Наружное сечение пищевода.

1 — лопаточно-подьязычная мышца; 2—край третьей фасции; 3— общая сонная артерия; 4—грудино-ключично-сосковая мышца; 5 — подкожная мышца шеи; 6 — грудино-щитовидная мышца; 7 — пищевод; 8 — щитовидная железа.

После этого тупо проникают в клетчатку до пятого фасциаль­ного листка, на котором находят нижнюю щитовидную артерию (a. thyreoidea inferior). Артерию перевязывают и рассекают. Раздвигая осторожно клетчатку между позвоночником и трахе­ей, находят пищевод. В этот момент нужно быть внимательным, чтобы не повредить возвратной ветви блуждающего нерва (n. recurrens n. vagi), расположенной в трахеопищеводной бо­розде (sulcus tracheooesophageus). Пищевод узнают по крас­ному цвету и продольной исчерченности (рис. 102).

Дальше поступают по показаниям.

Если необходимо удалить инородное тело, накладывают две провизорные лигатуры на стенку пищевода, который рассекают

201

между ними на протяжении 2 см. Перед рассечением пищевода нужно тампонами отграничить операционное поле.

Инородное тело корнцангом удаляют. Рану пищевода заши­вают двухрядным кетгутовым швом: 1) шов слизистой и 2) шов мышечного слоя. Шьют круглой иглой. В околопищеводную клетчатку вводят резиновый дренаж и небольшой тампон в ниж­ний угол раны. На остальном протяжении рану послойно уши­вают.

Предупреждение ошибок и о п а с н о с т е й. По ли­ния разреза под первой фасцией расположена непостоянная передняя наружная яремная вена (jugularis externa anterior), повреждение которой может вызвать воздушную эмболию. Во избежание подобного серьезного осложнения разрез необходимо вести послойно и при наличии вены в указанном слое ее нужно отодвинуть или после предварительной перевязки пересечь ме­жду двумя лигатурами.

Повреждение сосудисто-нервного пучка и в первую очередь общей сонной артерии (a. carotis communis) возможно при рас­сечении париетального листка четвертой фасции. Это происходит в том случае, если после смещения кнаружи грудино-клю-чично-сосковидной мышцы (m. sternocleidomastoideus) глубже лежащие ткани рассекают непосредственно по проекции сосу­дисто-нервного пучка. Для предупреждения его ранения необхо­димо следить, чтобы разрез все время шел по намеченной линии и не смещался кнаружи. Мышцу с сосудисто-нервным пучком можно оттягивать только тупым крючком.

Повреждения нижней щитовидной артерии (a. thyreoidea inferior), щитовидной железы и возвратной ветви блуждающего нерва (г. recurrens n. vagi) возможны при поисках и выделении пищевода, особенно если имеется увеличение боковой доли щи­товидной железы. Выделение пищевода можно производить только тупым путем, без применения скальпеля. Как только хирург убеждается, что отодвигание щитовидной железы затруд­нено, нужно сразу перевязать и пересечь нижнюю щитовидную железу. Это предупреждает от ее разрывов и повреждения об­щей сонной артерии в момент остановки кровотечения, а также позволит легко отодвинуть боковую долю щитовидной железы кнутри.

При выделении пищевода возможно повреждение возвратной ветви блуждающего нерва, расположенного в трахеопищеводной борозде Знание хирургической анатомии этого образования и осторожность при выделении пищевода позволят избежать этого осложнения.

Предупреждение инфицирования околопищеводной клетчатки и клетчатки заднего средостения связано с соблюдением всех принятых в хирургии мероприятий (отграничение салфетками при вскрытии пищевода, дренаж или тампонада нижнего угла

202

раны, применение антибиотиков, кормление через зонд в первые дни после операции и др.).

Разрезы при абсцессах и флегмонах

Производство оперативных вмешательств по поводу гнойных процессов на шее требует от хирурга хорошего знания топогра­фической анатомии этого отдела, а именно поражение клетчатки

Рис. 103. Схема расположения абсцессов шеи (сагиттальный распил).

1 — абсцесс в надгрудинном промежутке; 2 — абсцесс в превисцеральном промежутке, распространяющийся в переднее средостение; 3—ретровисцеральный загло­точный абсцесс; 4 — абсцесс между трахеей и пищево­дом; 5—абсцесс позади пятой фасции.

происходит в определенных фасциальных мешках или межфас­циальных щелях (рис. 103) и затеки распространяются по опре­деленным анатомическим путям. Локализация аденофлегмон связана с поражением той или иной группы лимфатических узлов.

При запущенных флегмонах, не вскрытых своевременно, может наблюдаться значительное изменение топографоанатомических

203

соотношений, в которых хирург обязан разобраться, чтобы избежать повреждений крупных сосудов и нервных стволов.

Флегмоны и абсцессы шеи требуют раннего оперативного вмешательства ввиду опасности затеков, кровотечений из-за не­кроза стенок сосудов и тромбоза вен, а также развития воспа­лительных изменений в таких нервных стволах, как блуждаю­щий (п. vagus) и симпатический (truncus sympathicus).

Хирург обязан широко раскрыть все очаги нагноения, кото­рые часто определяются только во время операции. Употреблять

в инфильтрированных тканях зонд опасно из-за возможности поврежде­ния измененной стенки

вены, которая замурова­ на в инфильтрированную клетчатку и не спадается. Накладывание кровоос­ танавливающих зажимов в подобных случаях мо­ жет привести к дальней­ шей травме стенки и за­ хватыванию нервных стволов.

Рис. 104. Разрезы при гнойниках (флегмо­нах).

1 — разрез при флегмонах подбородочной области и срединного промежутка дна полости рта; 2—разрез при флегмонах бокового промежутка дна полости рта; 3—разрез при флегмонах подчелюстной области; 4 — разрез при околососудистых флегмонах; 5 — раз­рез при аденофлегмонах верхних лимфатических узлов; б— разрез при флегмонах бокового треуголь­ника шеи; 7 —разрез при флегмонах надгрудинного и превисцерального промежутка; 8 —разрез при околопищеводных флегмонах.

От подобных ослож­нений предупреждают широкие разрезы, прове­денные строго послойно по типу анатомической препаровки (рис. 104).

Положение боль­ного во время операции зависит от локализации гнойного процесса и ме­ста разреза.

При запрокинутой го­лове кзади по средней ли­нии производят разрезы при флегмонах подборо­дочной области, дна полости рта, надгрудинного и превисце-рального пространства. При запрокинутой и повернутой в здо­ровую сторону голове больного вскрывают флегмоны бокового треугольника шеи, сосудистого влагалища, ретровисцерального пространства и подчелюстной области. При всех перечисленных операциях валик под плечами больного необходим.

Положение хирурга и ассистента зависит от ме­ста разреза. При разрезах по средней линии и воротникооб-разном разрезе хирург стоит справа от больного, ассистент —

204

слева. При разрезах в других отделах хирург располагается с пораженной стороны, ассистент — против него.

Обезболивание. Местная инфильтрационная анестезия 0,25%-ным раствором новокаина. Но если имеются обширная воспалительная инфильтрация и затеки, то лучше ингаляцион­ный наркоз. Следует помнить, что при начинающемся отеке вхо­да в гортань и затрудненном дыхании он опасен. В подобных случаях следует прибегнуть к внутривенному наркозу. Вообще при распространенных гнойных процессах на шее отек гортани и связанная с этим внезапная асфиксия всегда возможны, по­этому у хирурга наготове должен быть трахеостомический набор.

Разрезы при флегмонах сосудистого влагалища. Вдоль всего переднего края грудино-ключично-сосковой мышцы (m. sterno-cleidomastoideus) проводят разрез кожи, подкожной клетчатки и кожной мышцы (m. platysma myoides) с первой фасцией. Под последней находят косо расположенную наружную яремную вену (v. jugularis externa), которую оттягивают кзади тупым крючком; если это не удается, то перевязывают и рассекают. Затем вскрывают переднюю стенку влагалища грудино-ключич­но-сосковой мышцы, выделяют ее передний край и оттягивают его тупым крючком кнаружи. Задний листок влагалища обычно воспален и спаян с сосудистым влагалищем (четвертая фасция). Их осторожно по желобоватому зонду рассекают и доходят до сосудов, в первую очередь до внутренней яремной вены (v. jugu­laris interna). Гной удаляют и обследуют вену. Если имеется тромбоз, то необходимо выделить вену выше и ниже расположе­ния тромба при помощи анатомического пинцета и желобова­того зонда. На игле Дешана подвести в этих местах кетгутовые лигатуры, затем перевязать вену и рассечь ее. На протяжении тромба просвет вены продольно вскрывают, выясняют, нет ли затеков, особенно в переднее средостение, рану рыхло тампони­руют марлей. Введение дренажей противопоказано из-за воз­можности возникновения пролежня сосудистой стенки.

Разрезы при флегмонах превисцерального пространства (spa-tium practracheale s. praeviscerale). Разрез проводят на один поперечный палец над грудиною в поперечном направлении. Тупо проникают в надгрудинный промежуток и находят поверх­ностные вены шеи (v. v. colli superficiales), перевязывают их и рассекают между двумя лигатурами. Во избежание поврежде­ния венозной дуги (arcus venosus juguli) необходимо опериро­вать не ниже 2 см от края рукоятки грудины. Затем в продоль­ном направлении между грудино-подъязычными мышцами (m. m. sternohyoideus) рассекают третью фасцию и париеталь­ный листок четвертой. При этом попадают в превисцеральное пространство. Производят ревизию раны и потом ее рыхло там­понируют. Проверяют, нет ли затека в переднее средостение.

205

Разрезы при флегмонах ретровисцерального пространства

(spatium retroviscerale). По переднему краю левой грудино-ключично-сосковой мышцы (m. sternocleidomastoideus) послой­но рассекают ткани, как для обнажения пищевода на шее (см. стр. 200). После рассечения париетального листка четвертой фас­ции тупым путем (лучше пальцем) разъединяют околопищевод­ную клетчатку в нижнем углу раны (пищевод начинается на уровне VI шейного позвонка) до появления гноя. В положении пищевода ориентируются по позвоночнику и кольцам трахеи, которые прощупываются пальцем. Пищевод лежит между по­звоночником и трахеей. После удаления гноя рану тампонируют. Рекомендуют после операции ножной конец кровати держать выше, чем головной. Это предохраняет от затекания гноя в зад­нее средостение.

Вскрытие заглоточного абсцесса осуществляется через рот. Больной сидит (ребенка усаживают на колени к помощнику) с фиксированными руками и головой, тело наклонено несколько вперед. Язык отдавливают шпателем. Слизистую носоглотки смазывают 10%-ным раствором новокаина. После этого скаль­пель, у которого лезвие обмотано пластырем или марлевой по­лоской, за исключением кончика длиной в 1 см, вкалывают в стенку глотки в месте наибольшей припухлости и быстро де­лают разрез длиной в 2—3 см. Затем скальпель извлекают и немедленно наклоняют голову больного вниз для стока и выпле­вывания крови и гноя.

Разрезы при флегмонах бокового треугольника шеи. Флег­моны этого отдела чаще всего являются затеками. Проводят послойный разрез параллельно ключице на один палец выше ее от грудино-ключично-сосковой мышцы (m. sternocleidomastoi­deus) до трапециевидной (m. trapezius). Рассекают кожу, под­кожную клетчатку, кожную мышцу шеи (m. platysma myoides) с первой фасцией. После их рассечения вблизи заднего края гру­дино-ключично-сосковой мышцы нужно быть осторожным, так как здесь может быть наружная яремная вена (v. jugularis externa), которою следует щадить при рассечении второй фасции. Если под этой фасцией гноя нет, т. е. в первом клетчаточном простран­стве, то рассекают третью фасцию и проникают во второе клет­чаточное пространство. Удаляют гной, рану рыхло тампонируют.

Разрезы при флегмонах подбородочной области. По средней линии проводят разрез от нижней челюсти до подъязычной кости (см. рис. 104). Послойно рассекают кожу, подкожною клетчатку, первую фасцию и, наконец, вторую фасцию. Уда­ляют гной, проверяют, нет ли затеков в подчелюстную область и на шею вниз. Затем рану тампонируют.

Разрез при флегмонах подчелюстной области. Разрез распо­лагают вдоль нижней челюсти на 2 см ниже края ее во избежа­ние повреждения краевой ветви лицевого нерва (г. marginalis

206

n facialis), наружной челюстной артерии (a. maxillaris externa) и передней лицевой вены (v. facialis anterior). Вскрывают кожу, подкожную клетчатку, кожную мышцу шеи (m. platysma myoi-des) с первой фасцией и вторую фасцию (передний листок кап­сулы подчелюстной слюнной железы). Обследуют рану, прове­ряют, нет ли затеков в клетчатку дна полости рта, подбородоч­ную область, сосудистое влагалище. Затем тампонируют рану.

Разрезы при флегмонах дна полости рта. При флегмоне сре­динного промежутка дна полости рта (см. рис. 104) разрез проводят, как при флегмонах подбородочной области, только еще рассекают челюстно-подъязычную мышцу (m. mylohyoi-deus) после оттягивания в сторону тупыми крючками Фарабефа передних брюшков двубрюшных мышц (m. digastricus). В глу­бину дальше идут тупо, пальцем раздвигая клетчатку до корня языка. Рану тампонируют.

Если флегмона расположена в боковом промежутке дна по­лости рта, то разрез делают так же, как при флегмонах подче­люстной области, но несколько выше (1 см от края нижней че­люсти). Также нужно думать об опасности повреждения крае­вой ветви лицевого нерва (г. marginalis n. facialis) передней лицевой вены (v. facialis anterior) и наружной челюстной арте­рии (a. maxillaris externa). После рассечения покровов до вто­рой фасции последнюю осторожно разрезают по зонду и тупо пальцем проникают вверх вдоль внутренней поверхности ниж­ней челюсти. При этом челюстно-подъязычная мышца (m. myto-hyoideus) частично разъединяется.

У больных с флегмоной всей клетчатки дна полости рта мож­но одновременно применить и тот и другой разрез или произ­вести дугообразный. Этот разрез проводят от одного угла ниж­ней челюсти до другого по верхней шейной складке или парал­лельно краю нижней челюсти, на 1 см ниже его. По рассечении покровов (кожа, подкожная клетчатка, кожная мышца шеи — m. platysma myoides. и первая фасция) разрезают вторую фас­цию. При этом возможно повредить наружную челюстную арте­рию (a. maxillaris externa) и переднюю лицевую вену (v. facia­lis anterior), которые лежат под ней. Хирург должен быть вни­мателен и предварительно их перевязать. Затем пересекают двубрюшные (m. m. digastricus) (передние брюшки), подборо-дочно-подъязычные мышцы (m. m. geniohyoideus). He трогают только подбородочно-язычную мышцу (m. m. genioglossus). После этого определяют пальцем, нет ли затеков в парафарин-геальное пространство и зачелюстную ямку. Рана рыхло тампо­нируется.

Этот же разрез применяется при гнилостно-некротической флегмоне дна полости рта (angina Ludovici).

Разрезы при аденофлегмонах верхних шейных лимфатиче­ских узлов зависят от расположения инфильтрата. Если он

207

ближе к переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы, то разрез ведут так же, как при флегмонах сосудистого влагалища (см. стр. 205). Под второй фасцией будет гной. На дне раны мо­гут быть обнаженные сосуды (общая сонная артерия — а. саrо-tis communis) и внутренняя яремная вена (v. jugularis interna) из-за расплавления четвертой фасции.

Когда инфильтрат ближе к заднему краю указанной мышцы, тогда разрез ведут по этому краю на протяжении верхней трети и проникают пальцем под мышцу. При разрезе в средней трети есть опасность повреждения добавочного нерва (n. accessorius). При операции разрезают кожу с подкожной клетчаткой и пер­вой фасцией, а затем вторую.

Разрезы при флегмонах заднего отдела шеи проводят в про­дольном направлении через наибольшую припухлость. Как пра­вило, флегмоны расположены глубоко между мышцами, так как часто причиной их являются остеомиелиты костей (затылочной, позвонков) или тромбофлебит вен.

Операция проводится чисто анатомически, т. е. хирург после­довательно проникает в межмышечные промежутки тупо или с рассечением мышц, пока не раскроет широко гнойную полость. При этом нужно помнить о топографии затылочной артерии (a. occipitalis) и венозном сплетении.

Разрезы при карбункулах задней поверхности шеи

Показания. Разрез при карбункулах задней поверхности шеи применяется только тогда, когда другие меры (пеницил­линотерапия и др;) не приводят к разрешению процесса, а ин­фильтрат увеличивается, в центре гнойное расплавление и т. д.

Положение больного на столе — на боку или на жи­воте с головой, повернутой в сторону.

Обезболивание — кратковременный наркоз (рауш).

Техника операции. Наносят крестообразный разрез, который проникает через весь воспалительный инфильтрат. Раз­рез начинают и оканчивают в здоровых тканях на 1—2 см от инфильтрата. Поочередно каждый из образованных лоскутов оттягивают острым крючком и отсекают от здоровых тканей. После этого из лоскутов ножницами или ножом удаляют омертвевшую и пропитанную гноем клетчатку, а также некро­тизированные участки кожи. Во время операции возможно по­вреждение ветвей затылочной артерии (a. occipitalis). При этом производят перевязку их. Всю рану выполняют марлевыми сал­фетками.

Предупреждение ошибок и опасностей: 1) зна­ние топографоанатомических взаимоотношений и операция, произведенная по типу послойной препаровки, предохраняют от ранения сосудов и нервов; 2) разрезы должны быть широкие,

208

вскрывающие на всем протяжении инфильтрат, гнойную полость, все карманы; 3) необходимо тщательное обследование венозных стволов и тщательное обследование раны для выявления гной­ных затеков и тромбозов.

Субтотальная резекция щитовидной железы

Показания — базедова болезнь (тиреотоксический диф­фузный зоб), узловатый зоб, эутиреоидный зоб.

Положение больного — на спине с валиком под ло­патками и запрокинутой по средней линии головой. Голова должна опираться на темя.

Обезболивание — инфильтрационная анестезия по А. В. Вишневскому 0,25—0,5%-ным раствором новокаина без адреналина.

Техника операции. После введения по линии разреза раствора новокаина внутрикожно и в подкожную клетчатку проводят воротникообразный разрез по наибольшей выпуклости щитовидной железы между внутренними краями грудино-клю-чично-сосковых мышц (m. sternocleidomastoideus). Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку и кожную мышцу шеи (m. platysmamyoides) с первой фасцией. Сосуды, особенно вены, для предотвращения воздушной эмболии, предварительно захва­тывают двумя зажимами, а затем между ними пересекают. После этого разрезают вторую фасцию и вводят раствор ново­каина под грудино-ключично-сосковые и грудино-подъязычные мышцы (m. m. sternohyoideus), а также разрезают и третью фасцию. Необходимости в отсепаровке лоскутов не встречается, достаточно раздвинуть края рассеченных тканей. После отслаи­вания грудино-подъязычных мышц при помощи кохеровского зонда их пересекают между зажимами. Далее вводится раствор новокаина (около 60 см³) между париетальным и висцераль­ным листками четвертой фасции под грудино-щитовидные мыш­цы (m. m. sternothyreoideus).

По средней линии разрезают париетальный листок четвертой фасции и вместе с грудино-щитовидными мышцами его тупо отодвигают в стороны, чтобы обнажить щитовидную железу, по­крытую висцеральным листком четвертой фасции. В ране долж­ны быть видны ее передняя и большая часть боковой поверхно­сти (рис. 105). Субфасциальное выделение железы начинают или с перешейка, который пересекают, или с верхнего полюса правой доли. Левую долю чаще начинают выделять с нижнего полюса. После рассечения в указанных местах в бессосудистом участке висцерального листка четвертой фасции его вместе с сосудами постепенно сдвигают до уровня резекции, при этом последова­тельно прямыми кровоостанавливающими зажимами Бильрота захватывают на ней все сосудистые ветви, проникающие

209

в ткань железы и выходящие из нее (артерии и вены). Правую долю железы осторожно вывихивают, но часть железы, при­лежащая к заднебоковой стенке трахеи, должна оставаться с

Рис. 105. Субтотальная резекция щитовидной железы.

Грудино-подъязычные мышцы пересечены. В ране видны

грудино-щитовидные мышцы, щитовидная железа и трахея.

1 — щитовидная железа; 2 — трахея.

Рис. 106. Схема заключительного этапа операции субтотальной резекции щитовидной железы.

Сформированы культи из остатков щитовидной железы и под­ведены к ним турунды.

ней связанной, чтобы не повредить околощитовидных желез (gl. parathyreoideus) и нижний гортанный нерв (п. laryngeus inferior). Под контролем пальца, подведенного под заднюю по­верхность железы, производят ее резекцию, оставляя участок

210

доли овальной или ладьеобразной формы, размером 2—3 см, весом 1—3 г. Перевязывают тонким кетгутом сосуды в остав­шемся участке железы и в висцеральном листке четвертой фас­ции, а потом формируют культю, соединяя ее края, с последую­щим закрытием фасцией. После этого приступают к выделению и резекции левой доли по той же методике.

Повторно делают инфильтрационную анестезию стенок раны и приступают к ушиванию раны. Сшивают пересеченные груди-но-подъязычные мышцы (m. m. sternohyoideus), прихватывая тем же швом грудино-щитовидные мышцы (m. m. sternothyreoi-detis), которые хорошо закрывают культи железы. На 24 часа к ним подводят турунды (рис. 106). Накладывают швы на по­верхностные слои.

Предупреждение ошибок и опасностей: 1) во избежание повреждения околощитовидных желез (gl. parathy-reoideus) и нижних гортанных нервов (п. laryngeus inferior) необходимо сохранить задневнутренние части долей железы; 2) бережным отношением (сильно не тянуть, не дергать при наложении зажимов и лигатур) не нарушить иннервацию и кровоснабжение культей железы для сохранения их функции и для предупреждения паралича голосовых связок, тетании, мик-седемы; 3) субфасциально проведенная резекция с повторной инфильтрационной анестезией раны и подведение турунды к культе железы уменьшают опасность развития послеоперацион­ного тиреотоксикоза; 4) тщательная перевязка и зажатие вен перед их рассечением предупреждают возникновение воздушной эмболии; 5) количество ткани железы после операции не должно превышать 2—6 г.

ОПЕРАЦИИ НА ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ И ОРГАНАХ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ