Операции на желудке

Операция наложения желудочного свища

Показания: 1) стойкое сужение пищевода и кардиаль­ного отдела желудка (ожоги, рубец, неоперабельный рак), не позволяющее принимать даже жидкую пищу; 2) продолжитель­ный и не поддающийся лечению спазм пищевода — кардиального отдела желудка; 3) ретроградное бужирование пищевода при стриктурах; 4) первый этап операции предгрудинной пластики пищевода по Ру—Герцену и в модификации С. С. Юдина.

Гастростомия по способу Витцеля

Положение больного на операционном столе — на спине с подложенной под нижнюю часть грудного и верхнюю часть поясничного отдела позвоночника плоской, полутвердой подушки.

Обезболивание местное, инфильтрационное по А. В. Вишневскому вдоль вертикальной линии, проведенной по середине левой прямой мышцы живота длиной 10—15 см начи­нающейся от середины левой реберной дуги до пупка.

В кожу вводят 5—10 мл 0,25%-ного раствора новокаина, об­разуя «желвак». Через этот желвак длинной инъекционной иг­лой в подкожную клетчатку вдоль указанной линии вводят 30,0 мл 0,25%-ного раствора новокаина. После рассечения кожи и подкожной клетчатки под передний листок влагалища левой прямой мышцы живота вводят 25 мл 0,25%-ного раствора ново­каина.

Техника операции: рассекают передний листок влага­лища прямой мышцы живота, края раздвигают в стороны и, обнажив левую прямую мышцу живота, тупо раздвигают ее волокна сомкнутым концом анатомического пинцета. Обнажив задний листок влагалища этой мышцы, под него вводят еще 20 мл 0,25%-ного раствора новокаина и тем самым анестези­руют прилегающий к ране париетальный листок брюшины. Дву­мя пинцетами хирург и его помощник поднимают брюшину в виде конуса и рассекают ее скальпелем на 1—2 см. Затем верти­кальным разрезом рассекают листок брюшины, края рассечен­ной брюшины прикрепляют к марлевым салфеткам зажимами Кохера или Микулича и закрывают края раны. Последнюю рас­ширяют тупыми крючками и находят в брюшной полости боль­шой сальник. Отстранив его книзу, открывают переднюю стенку желудка. Под передний листок желудочно-кишечной связки вво­дят 30 мл 0,25%-ного раствора новокаина. Анестезия эта об­легчает поиски и вытягивание в рану желудка, что не всегда легко сделать, так как в этих случаях желудок обычно смор­щен, подтянут кверху и лежит глубоко у самого позвоночника.

252

Чтобы отличить его от кишечной петли, надо руководствовать­ся расположением сосудов на передней стенке желудка и тол­щиной его стенок.

В тех случаях, когда, несмотря на анестезию, тракция же­лудка вызывает боль, пальцами правой руки, заведенными под нижний край операционной раны, отыскивают конец большого сальника, вытягивают его из раны вверх вместе с поперечно-ободочной кишкой. Обнаружив корень брыжейки поперечнообо-дочной кишки, вводят между ее листками 50 мл 0,25%-ного рас­твора новокаина.

Эта анестезия позволяет более уверенно и безболезненно обследовать желудок. Убедившись в том, что действительно имеется передняя стенка же­лудка, ее вытягивают в рану, а выведенные из брюшной по­лости внутренности обратно вправляют в нее. Вводят четы­ре марлевые салфетки в под­реберье слева, справа и под углы операционной раны.

Рис. 126. Гастростомия по способу Витцеля.

Вшивание катетера (резиновой трубки) и вве­дение его конца в просвет желудка. 1 — кате­тер (резиновая трубка; 2—конец катетера (трубки), введенного в полость желудка; 3 —провизорные швы; 4 — анатомические пин­цеты; 5 — шелковые узловатые швы.

По продольной оси перед­ней стенки желудка немного косо и параллельно большой кривизне кладут простерили-зованный резиновый катетер № 18—20 или резиновую труб­ку диаметром 0,8 см со ско­шенным разрезом; второй конец трубки зажимают тор-зионным пинцетом.

Для лучшего функциони­рования свища конец резино-

вой трубки или катетера рас­полагают ближе к кардиальной части желудка. 6—7 узловаты­ми шелковыми серозно-мышечными швами в виде двух продоль­ных складок сшивают над катетером или трубкой переднюю стенку желудка, образуя тоннель длиной около 4 см. При стя­гивании и завязывании этих швов над резиновой трубкой дол­жен образоваться герметически закрытый канал, в котором и будет лежать трубка или катетер. Для предупреждения сда­вливания просвета трубки или катетера и образования пролеж­ней на стенках желудка нельзя слишком затягивать швы.

В области конца тоннеля, расположенного ближе к карди­альной части желудка, прежде чем затянуть последние два-три шва, делают небольшое отверстие в стенке желудка длиной 0,5—0,7 см. Через это отверстие вводится конец резиновой труб­ки или катетера в просвет желудка, на глубину 4—5 см (рис.

253

126). В этом месте резиновую трубку или катетер фиксируют к стенке желудка узловатым кетгутовым швом. Над этим местом затягивают два последних шелковых шва. После чего швом, не проникающим через просвет катетера, фиксируют его к па­риетальной брюшине по линии шва.

Для проверки проходимости резиновой трубки или катетера, сняв торзионный зажим, в наружный конец катетера или рези­новой трубки вставляют стерильную стеклянную воронку, через; которую вводят физиологический раствор или питательную смесь; проверив проходимость свищевого канала, снова накла­дывают зажим на наружный конец дренажной трубки.

Перед зашиванием раны живота из брюшной полости уда­ляют отгораживающие марлевые салфетки и тампоны; фикси­руют переднюю стенку желудка на месте свищевого канала не­сколькими узловатыми шелковыми швами к париетальной брю­шине по линии разреза. Затем зашивают париетальную брюши­ну вместе с задним листком влагалища прямой мышцы живота узловатыми шелковыми швами. Двумя-тремя такими же швами сшивают края разъединенной мышцы. На передний листок апо­невроза накладывают шелковые узловатые швы. Кожную рану зашивают узловатыми шелковыми швами. Окончив операцию, вторично проверяют проходимость свищевого канала так же, как было описано выше.