Повреждения прямой кишки

При ранении прямой кишки требуется первичная обработка раны.

Показания. Операция должна преследовать цель преду­предить проникновение кишечного содержимого в зависимости от расположения раны прямой кишки: а) в брюшную полость (тазовый отдел прямой кишки); б) в подбрюшинное простран­ство таза (ампулярный отдел кишки); в) в ткани промежности (анально-промежностный отдел кишки).

Положение больного: а) при ранении брюшного от­дела прямой кишки — на спине, как для производства лапаро­томии; б) при ранении внебрюшного и промежностно-аналь-ного отдела положение как при операции геморроя или на боку.

Обезболивание. При ранении внутрибрюшинного отдела рекомендуется общее обезболивание; при ранении анально-про-межностного отдела возможна местная анестезия, как при операции геморроя, но предпочтительнее наркоз.

Техника вмешательства. При ранении или разрыве внутрибрюшинного отдела прямой кишки — лапаротомия, уши­вание раны в стенке кишки, в поперечном направлении, нало­жение противоестественного заднего прохода на сигмовидную кишку, растяжение сфинктера заднего прохода.

При внебрюшинном ранении необходимо широкое раскры­тие раны для наиболее благоприятных условий обработки раны. На рану прямой кишки следует наложить двухрядный шов; желательно, чтобы шов не захватывал слизистую. К месту ранения подводят тампоны с мазью Вишневского. В окружаю­щие ткани ввести антибиотики. Если со стороны раны мягких тканей доступ к прямой кишке невозможен, то приходится поль­зоваться парасакральными разрезами, при этом удаляется коп­чик, и если доступ затруднен, то край крестца в зависимости от расположения раны. После этого следует наложить проти­воестественный задний проход на сигмовидную кишку или произвести сфинктеротомию, т. е. рассечь наружный сфинктер в его заднем отделе, не затрагивая слизистой.

Предупреждение ошибок и опасностей

I. При травмах прямой кишки нельзя применять клизм, Орошений прямой кишки дезинфицирующими растворами и про­изводить ректоскопию.

304

2. Для определения размеров и расположения ран прямой кишки необходимо пальцевое исследование.

3. Возможно сочетание повреждения прямой кишки с по­ вреждением других органов таза (мочеиспускательный канал, мочевой пузырь, влагалище, матка) и костей таза. Чтобы избежать просмотра повреждения этих органов, следует все­ гда производить соответствующее обследование (рентгеногра­ фию костей таза, гинекологическое и урологическое исследо­ вание) .

ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

В зависимости от формы острой кишечной непроходимости хирургу приходится прибегать к консервативной терапии или к оперативному вмешательству.

Динамическую непроходимость обычно удается устранить консервативными мерами. При механической непроходимости почти всегда приходится прибегать к оперативному вмешатель­ству.

Довольно часто определить характер кишечной непроходи­мости в первое время не представляется возможным, поэтому лечение больных с кишечной непроходимостью начинают с кон­сервативных мер. Последние сводятся к постановке сифонной клизмы, подкожному введению сернокислого атропина И : 1000) — 1 мл, промыванию желудка, околопочечной ново­каиновой блокаде. Когда же консервативные меры в ближай­шие 2—3 часа не дают эффекта, необходимо прибегать к опе­ративному вмешательству.

Предоперационная подготовка имеет своей целью устранить обезвоживание организма, поднять общее состояние и уменьшить интоксикацию.

Внутривенно вводится какой-либо кровозамещающий рас­твор не менее 500 мл. Лучше всего наладить капельное вну­тривенное вливание, которое следует проводить во время всей операции и после нее. Необходимо внутримышечное введение пенициллина (200000 ЕД) для уменьшения интоксикации и для профилактики возможного перитонита. С помощью зонда опо­рожняется желудок, если это не было сделано ранее; обяза­тельно предложить больному помочиться, если он не может, то выпустить мочу катетером. При непроходимости толстого ки­шечника перед операцией ввести резиновую трубку в прямую кишку.

Некоторые авторы рекомендуют на операционном столе не­посредственно перед операцией делать двухстороннюю около­почечную блокаду 0,25%-ным раствором новокаина, по 120— 150 мл с каждой стороны.

Положение больного на столе — на спине.

305

Обезболивание. Желательнее оперировать под местной анестезией. Если при этом не удается провести необходимую ревизию брюшной полости, то следует дать наркоз. При вскры­тии брюшной полости в брыжейку тонкой кишки вводится 100—150 мл 0,25%-ного раствора новокаина.

Техника операции. Линия операционного разреза за­висит от поставленного диагноза, но чаще всего лапаротомия производится по средней линии на 6—7 см выше и ниже пупка, обходя пупок слева. Разрез должен быть достаточным, чтобы можно было свободно осмотреть весь кишечник и устранить его непроходимость. В зависимости от места непроходимости можно продолжить разрез кверху или книзу от пупка.

Обычно при наличии странгуляционной непроходимости, со­провождающейся сдавлением брыжейки петли тонкого кишеч­ника, в брюшной полости будет серозно-геморрагический вы­пот. Во время операции при ранних стадиях заворота эксудат может не быть или он будет серозным.

Очень часто после вскрытия брюшной полости перед хирур­гом оказывается большое количество раздутых петель тонкого кишечника, ориентироваться в них и найти место непроходи­мости бывает довольно трудно. Поэтому надо начинать осмотр кишечника, строго начиная с илеоцекального угла.

Если слепая кишка и прилежащий к ней участок подвздош­ной кишки будут спавшимися, то ясно, что место непроходимо­сти находится где-то выше в тонком кишечнике, и, продвигаясь по спавшейся тонкой кишке, всегда можно дойти до места пре­пятствия и установить причину непроходимости.

Если слепая кишка раздута, то надо искать причину непро­ходимости где-то в толстом кишечнике и, продвигаясь по вос­ходящей кишке, а затем по поперечной, можно также устано­вить место и причину непроходимости.

Если же петли тонкого кишечника очень раздуты и крайне препятствуют производству ревизии брюшной полости, то не­обходимо произвести энтеротомию.

Техника энтеротомии. Одну из растянутых петель кишечника, ближе расположенную к краю раны, несколько подтягивают и укладывают за пределами брюшной раны, от­граничивая ее от брюшной раны тампонами и марлевыми сал­фетками. Под извлеченную петлю кладется полотенце, жела­тельно более плотное, чтобы попавшее содержимое кишки могло по нему стекать в подставленный под столом таз, еще лучше подкладывать стерильную клеенку. На стенку кишки, противоположную брыжейке, накладывают шелковый кисетный шов, а затем стенку кишки прокалывают большим троакаром. Хорошо это делать троакаром, имеющим боковой ствол, на ко­торый надета резиновая трубка. Конец резиновой трубки спу­скается в таз, поставленный под столом. После извлечения сти-

306

лета из троакара по резиновой трубке будет вытекать кишеч­ное содержимое.

Описываемый способ наиболее асептичен. После извлечения троакара кисетный шов завязывается и поверх него в попереч­ном направлении накладывается несколько серо-серозных швов.

Если нет подобного троакара, то энтеротомию можно произ­вести иначе. На участке кишки, окруженном кисетным швом, вскрывается кишка, и в просвет ее вставляется резиновая труб­ка диаметром около одного сантиметра. Кисетный шов затяги­вается вокруг вставленной трубки, но окончательно не завязы­вается; второй конец трубки отводится в таз, стоящий на полу, поэтому трубка должна быть довольно длинной.

После опорожнения кишечника резиновая трубка извле­кается, завязывается кисетный шов и поверх него наклады­вается в поперечном направлении несколько серозных швов.

Сразу после введения троакара или трубки ближайший от­резок петель тонкого кишечника ' быстро освобождается, а остальные петли кишечника остаются раздутыми. Для уда­ления содержимого из более отдаленных отделов кишечника не­обходимо осторожно постепенно приподнимать раздутые петли и тем самым переливать содержимое кишечника к тому отделу, где вставлена трубка. Не следует пальцами выдавливать содер­жимое кишечника из одного отдела в другие — это очень травмирует кишечник.