И тощей кишкой

Положение больного на операционном столе — на спине, с подложенной под спину плоской полутвердой подушкой, верхний край которой лежит на уровне горизонтальной линии, проведенной между нижними углами лопаток, а нижний — на уровне II и III поясничных позвонков.

Обезболивание — местное по А. В. Вишневскому, ино­гда общее.

Техника операции в сочетании с местной инфильтра­ционной анестезией. По средней линии живота, от мечевидного отростка грудины до пупка, вводят под кожу 10 мл 0,25%-ного раствора новокаина, образуя кожный желвак. Через этот жел-

256

вак в подкожную клетчатку и между внутренними краями пря­мых мышц живота вводят 30 мл 0,25%-ного раствора новокаи­на. В правую и левую сторону под передний листок влагалища прямых мышц живота впрыскивают по 20 мл такого же рас­твора новокаина. Разрезают кожу с подкожной клетчаткой и апоневрозом; расширив в стороны края раны, обнажают пред­брюшинную клетчатку и брюшину Разрезают париетальный ли­сток брюшины вверх до мечевидного отростка грудины, а вниз — по направлению к пупку. После этого края рассеченной брю­шины прикрепляют к марлевым салфеткам зажимами Мику­лича. В предбрюшинную клетчатку с обеих сторон разрезанной брюшины вводят по 10 мл 0,25%-ного раствора новокаина.

Расширив края раны, производят внутрибрюшинную анесте­зию, поднимают и вытягивают из раны среднюю треть попереч-ноободочной кишки с большим сальником и, закинув их вверх и кнаружи, открывают брыжейку поперечно-ободочной кишки. Вводят 200 мл 0,25%-ного раствора новокаина в бессосудистую часть брыжейки этой кишки.

Этим способом обезболивают среднюю часть поперечнообо­дочной кишки, ее брыжейку, начальную часть тощей кишки, зад­нюю стенку нижней и вертикальной ветвей двенадцатиперст­ной кишки. Затем, оттянув поперечно-ободочную кишку книзу и влево, открыв нижние края двенадцатиперстной кишки и ди­стального отдела желудка вдоль краев названных органов вво­дят 50 мл 0,25%-ного раствора новокаина, а затем, подтянув книзу и влево дистальный конец малой кривизны желудка, ме­жду листками малого сальника вводят 30 мл такого же раствора новокаина. Осмотрев и обследовав желудок, как было описано на стр. 253, определяют начальную часть тощей кишки. Для этого, натянув брыжейку поперечно-ободочной кишки, правой рукой хи­рург нащупывает головку и тело поджелудочной железы, покры­той задним листком париетальной брюшины. Ниже тела подже­лудочной железы определяют начальную часть тощей кишки, где расположена брюшинная связка Трейтца. Под основание этой складки вводят 30 мл 0,25%-ного раствора новокаина (рис. 129). Затем, вытянув из брюшной полости 50—60 см тощей кишки и определив приводящий и отводящий концы тощей кишки, пере­гибают ее через переднюю стенку поперечно-ободочной кишки для того, чтобы приложить к передней поверхности желудка в том месте, где предполагают наложить переднее желудочно-ки­шечное соустье.

После этого вводят одну марлевую салфетку под нижнюю поверхность печени, другую — к верхней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки, третью — под левый купол диа­фрагмы, четвертую — под нижний угол брюшной раны.

Вытянутую петлю тонкой кишки для наложения соустья с желудком подводят к передней стенке желудка, располагая так,

257

чтобы отводящий конец кишечной петли располагался по на­правлению к привратнику, а приводящий — к кардиальной части желудка.

Отступя на 2 см от брыжеечного края кишки и параллельно свободному краю тощей кишки на нее накладывают мягкий зажим Дуайена. Такой же зажим кладут на переднюю стенку желудка параллельно большой кривизне. После этого кишечную петлю вместе с зажимом Дуайена поворачивают так, чтобы она

на 1 см и параллельно наложенному шву линейным разрезом рассекают серозно-мышечный слой стенки желудка и кишеч­ной петли. Сосуды подслизистого слоя перевязывают тонким кетгутом. Захватив хирургическими пинцетами наружную по­верхность слизистой оболочки желудка и вытянув ее в виде конуса, разрезают скальпелем его вершину на расстоянии 1 см. Заведя через это отверстие в полость желудка концы прямых ножниц, рассекают слизистую параллельно наложенным швам и вдоль всей линии соустья.

Таким же способом разрезают слизистую кишечной петли. Длина рассеченной слизистой оболочки не должна превышать 8 см. Малыми марлевыми комочками, зажатыми в зажимы

258

Рис. 129. Начальная часть тощей кишки.

1—брюшинная связка (складка) между две" надцатиперстной кишкой и тощей; 2 — бры-жейка поперечно-ободочной кишки; 3 — на­чальная часть тощей кишки; 4 — поперечно-ободочная кишка.

легла на переднюю стенку же­лудка параллельно большой кривизне. Между желудочной складкой с зажимом Дуайена, наложенным на ее основание, и зажатой кишечным зажи­мом такой же складкой ки­шечной петли вводят две уз­кие марлевые полоски.

Сближая эти складки, ме­жду ними накладывают узло­ватые серозно-мышечные шел­ковые швы. Протяженность сшитых участков не должна быть менее 8 см. Можно под­шивать петлю тонкой кишки и без наложения зажимов на стенку желудка и стенки киш­ки, тогда при вскрытии желуд­ка необходимо с помощью от­соса эвакуировать содержимое желудка. Перед рассечением стенки желудка и кишечной петли обкладывают марлевы­ми салфетками по одной с ка­ждой стороны намеченного для соустья разреза. Отступя

Кохера, протирают вскрытые участки желудка и кишечной петли. После этого накладывают непрерывный кетгутовый шов на зад­нюю стенку будущего соустья, проводя нитку шва через все слои желудка и кишки. Затем не­прерывным кетгутовым швом, проходящим также через все слои желудочной и кишечной стенки, закрывают переднюю стенку анастомоза. Переменив инструменты и перчатки, на­кладывают узловатые серозно-мышечные шелковые швы на переднюю стенку соустья.

Рис. 130. Переднее впереди-ободочное

соустье с межкишечным соустьем

по Брауну.

1 — передняя стенка желудка; 2—тощая

кишка; 3 и 4 — приводящее и отводящее

колено тощей кишки; 5 —передняя стенка

межкишечного анастомоза.

Закончив образование пе­реднего желудочно-кишечного соустья, приступают к нало­жению межкишечного анасто­моза (энтеро-энтероанастомоз по Брауну). Этот анастомоз накладывают между приводя­щим и отводящим коленами кишки, взятой для образова­ния желудочно-кишечного со­устья. Этот анастомоз надо накладывать на 8 см от линии

желудочно-кишечного соустья. Соустье должно пропускать один-два пальца. Техника межкишечного соустья описа­на на стр. 224. После проверки проходимости желудочно-кишечного и межкишечного соустья опускают желудок в брюшную полость (рис. 130). Затем по­слойно зашивают стенку живота.

Образование задне-ободочного желудочно-кишечного соустья на заднюю