Ампутации и вычленения стопы

После ранения или отморожения пальцев ампутацию фаланг производить нецелесообразно, так как оставшиеся культи паль­цев принимают контрактурное положение и легко травмируют­ся обувью; функциональная ценность культей фаланг стопы незначительна. При повреждении пальцев целесообразнее про­изводить не ампутацию, а вычленение в межфаланговых суста­вах, а нередко и вычленение всего пальца.

Вычленение всех пальцев в плюсне-фаланговых суставах на­зывается операцией Гаранжо (рис. 64, а). При этом выкраи­вается более длинный подошвенный и несколько меньших раз­меров тыльный лоскут кожи. Удалять хрящи головок плюсне­вых костей нецелесообразно, так как это усложняет операцию, а при присоединении инфекции может возникнуть остеомиелит или некроз головок плюсневых костей. Рубец после этой опера-

131

ции будет располагаться на передней тыльной поверхности культи стопы.

Ампутация на протяжении плюсневых костей именуется опе­рацией Шарпа (см. рис. 64, б). Ампутацию на любом уровне плюсневых костей следует считать операцией вполне целесо­образной.

Рис. 64. Схемы ампутаций и вычленений стопы.

а — по Гаранжо; б — по Шарпу; в — по Лисфранку; г — по Жоберу; д — по Бона-Йегеру; е — по Лабори; ж— по Шопару; з — по Годунову.

При вычленении стопы по Лисфранку прежнего требова­ния — располагать рубец как после этой операции, так и дру­гих уровнях усечения обязательно на тыле стопы — придержи­ваться не следует, так как для этого нужно выкраивать длин­ный подошвенный лоскут кожи и резко укорачивать кости. Разрез на подошве должен начинаться на уровне головок плюс­невых костей и простираться до их основания. Тыльный лоскут выкраивается более короткий и имеет дугообразную форму вы­пуклостью вперед. Вычленение производится по линии плюсне-предплюсневых суставов (см. рис. 64,б) (сустав Лисфранка). На месте соприкосновения основания 2-й плюсневой кости с

132

боковой поверхностью 1-й клиновидной кости натянута межкост­ная клиновидно-плюсневая связка (lig. cuneometatarseum inter-osseum), называемая «ключом» сустава Лисфранка. Эта связка представляет некоторые трудности для пересечения. Другие связки, соединяющие плюсневые кости с клиновидными, легко доступны и свободно рассекаются.

В настоящее время эта операция производится редко. После травмы переднего отдела стопы обычно повреждается и кожа подошвы, поэтому лоскуты не могут быть выкроены достаточ­ной длины, чтобы закрыть дефект после вычленения по Лис-франку. После отморожения создаются такие же условия. Если же кожа подошвы сохранена, можно сделать более экономную ампутацию, например, в пределах оснований плюсневых костей. Выгоднее произвести вначале удаление нежизнеспособных тка­ней, предоставив рану вторичному натяжению. В дальнейшем можно на грануляционную поверхность или по иссечении руб­цов произвести пластику перфорированным лоскутом. Способы Филатова и итальянский более трудоемки и менее выгодны в смысле приживления кожи. Кроме того, после этих операций создается значительное утолщение переднего отдела культи, вы­нуждающее изготовлять некосметическую обувь, что особенно нежелательно у женщин.

Другие уровни ампутаций и вычленений на стопе (по Жо беру, Бона-Йегеру, Лабори) (рис. 64, г, д, е) следует считать более выгодными, чем вычленение по Шопару. Производить вычленение по Шопару в расчете на первичное натяжение длин­ного подошвенного лоскута нецелесообразно), так как всегда эту операцию можно заменить вычленением по Лисфранку или од­ним из более экономных способов усечений стопы. Вычленение по Шопару (рис. 64, ж) при недостатке подошвенной кожи до­пустимо производить как первый этап перед костнопластиче­ской ампутацией по Пирогову, которая выполняется после того, как угроза инфекции миновала.

Нередко встречаются культи после вычленения по Шопару с линейным подвижным рубцом после заживления раны пер­вичным натяжением. Это, несомненно, свидетельствует о том, что ампутация была произведена значительно проксимальнее уровня повреждения. В большинстве же случаев после вычлене­ния по Шопару имеются обширные, спаянные с костью перед­ние рубцы при эквинусном положении культи. Если рубцы вы­держивают длительную нагрузку и не изъязвляются, протези­рование осуществляется при помощи шопаровского кожного или шинно-кожного протеза. При резком эквинусном положе­нии культи протезирование возможно, но ампутированные хо­дят плохо, вследствие возникновения рецидивирующих язв и болей при нагрузке на культю.

133

В подобных случаях показана костнопластическая ампута­ция голени по Пирогову. Применяются также различные пла­стические операции на мягких тканях и костях, устраняющие эквинусное положение культи. Однако после этих операций при типичных культях Шопара часто возникают рецидивы язв. По­этому вычленение по Шопару показано преимущественно как первый этап лечебного плана после ранений, отморожений и прочих повреждений стопы.

Часто отморожение или ранение захватывает передний и задний отделы стопы, при этом кожа медиально-подошвенной поверхности может сохраняться неповрежденной.

В дальнейшем, если даже наступает заживление ран, на заднем и переднем отделах стопы образуются легко изъязвляю­щиеся рубцы, препятствующие нагрузке. Присоединяющиеся эквинусная или эквиноварусная деформации культи приводят к полной утрате опорной функции конечности. При подобных состояниях культей стопы раньше производилась ампутация го­лени по Биру или другим способом. Однако при этом не ис­пользовалась кожа средней части подошвы, структура которой позволяет выдерживать полную и длительную нагрузку тела. Поэтому при подобных дефектах переднего и заднего отделов стопы вместо усечения голени показаны в зависимости от слу­чая чрестаранная, чрезлодыжечная или надлодыжечная ампу­тация (по С. Ф. Годунову, рис. 64, з). Техника чрестаранной ам­путации сводится к следующему: выкраивается медиально-подо­швенный лоскут, включающий все ткани до связок, таранная кость перепиливается на 0,5—1,0 см дистальнее вершины вну­тренней лодыжки; соответственно распилу таранной кости уко­рачивается и наружная лодыжка, латеральная поверхность ко­торой закругляется, полученный медиально-подошвенный лос­кут подшивается к коже голени по окружности голеностопного сустава. При невозможности использовать таранную кость про­изводится чрезлодыжечная или надлодыжечная ампутация с по­добным лоскутом кожи.

В результате получаются опорные культи с большой пло­щадью поперечного сечения. При чрестаранной ампутации всегда вскрывается голеностопный сустав, но это не отражает­ся отрицательно на спорности культи. Преимущества опера­ций: сохраняется вся длина голени, образуется широкая опор­ная площадка, покрытая подошвенной кожей, приспособленной к нагрузке. Незначительная подвижность в голеностопном су­ставе после чрестаранной ампутации создает хорошую амор­тизацию при ходьбе.