Бедренный доступ (способ Шварца)

Положение больного на операционном столе — на спине.

Обезболивание — местное инфильтрационное.

Техника операции. Разрез длиной 10 см, параллельно

пупартовой связке, на расстоянии одного сантиметра книзу от

нее. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой до апоневроза.

Под передний листок апоневроза гребешковой мышцы вводят

15 мл 0,25%-ного раствора но­вокаина. Инъекционную иглу надо проводить осторожными движениями вглубь во избе­жание ранения сосудов, выхо­дящих на бедро через сосуди­стое пространство.

Скользящим движением' вдоль внутренней стенки гры­жевого мешка обезболивают окружающую клетчатку и глу­бже лежащие ткани. После рассечения апоневроза тупо и остро освобождают грыжевой мешок до шейки от спаек и окружающей клетчатки. Гры­жевой мешок вскрывают. Вве­денным в полость грыжевого мешка указательным пальцем его обследуют. Если нет сра­щений, внутренности вправля­ют в брюшную полость.

Рис. 171. Закрытие кольца бедрен­ного канала после удаления грыже­вого мешка.

1 — пупартова связка; 2 — надкостница верхней ветви лонной кости.

Прошив и завязав шейку мешка, отсекают его, оста­вляя культю длиной в один сантиметр.

При невозможности выде­лить грыжевой мешок из

спаек, дно его берут двумя анатомическими пинцетами и на расстоянии 1—2 см друг против друга разрезают его стенку. Через это отверстие вводят в полость мешка указательный па­лец, по которому тупо и остро освобождают наружную стенку грыжевого мешка.

Отступя кнутри от сосудов, подшивают двумя-тремя узло­ватыми шелковыми швами пупартову связку к надкостнице горизонтальной ветви лонной кости. На широкую фасцию бед­ра, подкожную клетчатку и кожу послойно накладывают узло­ватые шелковые швы (рис. 171).

340

Паховый доступ по способу Рейха

Положение на столе — на спине.

Обезболивание — местное инфильтрационное.

Техника операции. Разрезом длиной 10—12 см, прове­денным на 1 см выше и параллельно пупартовой связке, рассе­кают кожу и подкожную клетчатку (см. стр. 335). После рассе­чения апоневроза косой мышцы живота и разведения краев от­крывают заднюю стенку пахового канала — поперечную фасцию живота, надрезают ее, тупо расширяют заднюю стенку пахового

Рис. 172. Грыжевой мешок (бедренная грыжа) выведен в паховый канал.

1 — апоневроз наружной косой мышцы; 2 — внутренняя косая мышца; 3 —грыжевой мешок.

канала. Отступя от пупартовой связки на 0,5 см книзу, прохо­дят кончиком пальца в предбрюшинное пространство, где на­ходится шейка грыжевого мешка и бедренные сосуды. Войдя пальцами в подпупартовую область, обводят пальцем грыжевой мешок, разъединяя и освобождая его от окружающих тканей. Этим приемом грыжевой мешок освобождают до его шейки. После этого из бедренного канала постепенно выводят грыже­вой мешок в паховую область (рис. 172).

В тех случаях, когда не удается выделить грыжевой мешок из сращений, надо его вскрыть у шейки и вправить в брюшную полость грыжевое содержимое. Затем, подтягивая за шейку гры­жевой мешок кверху, постепенно переводят последний в паховый канал. Прошив шейку узловатым шелковым швом, завязывают

341

ее в обе стороны, мешок отсекают и культю опускают в пред­брюшинное пространство пахового треугольника.

Пластику стенок бедренного канала производят следующим образом. Узловатые шелковые швы проводят через внутренний край апоневроза внутренней косой и поперечной мышц живота, связку Купера (надкостница лобковой кости) и пупартову связ­ку. Этими швами закрывают бедренный канал (рис. 173). При зашивании апоневроза во избежание повреждения бедренной

Рис. 173. Наложение швов на внутреннюю мышцу

живота, пупартову связку и куперовскую связку

(надкостницу лобковой кости). Закрытие бедренного

канала.

1 —апоневроз наружной косой мышцы; 2—внутренняя косая мышца.

вены последнюю отстраняют кнаружи тупыми крючками. Закан­чивают пластику пахового канала подшиванием края апоневро­за наружной косой мышцы живота к пупартовой связке. Опе­рационную рану зашивают узловатыми шелковыми швами.

Оперативные вмешательства по поводу пупочных грыж

Анестезия — местная, инфильтрационная.

Положение больного на операционном столе — на спине.

Техника операции. Полуовальным разрезом, прове­денным на 2—4 см ниже пупка, рассекают кожу с подкожной клетчаткой (рис. 174). После оттягивания крючками верхнего края разреза кверху вместе с пупком и нижнего книзу обна­жают и отсепаровывают апоневроз.

342

П осле рассечения апоневроза поперечным разрезом и разве­дения его краев в стороны осматривают и ощупывают грыжевой мешок и при отсутствии сращений содержимое грыжевого меш­ка вправляют в брюшную полость. В тех случаях, когда грыже­вой мешок небольших размеров и легко вправляется, заши­вают апоневротическое коль­цо и апоневроз узловыми шелковыми швами.

При больших грыжах с широкими грыжевыми во­ротами тупо и остро отсе-

Рис. 174. Окаймляющий разрез

брюшной стенки для операции

по поводу пупочной грыжи

с сохранением пупка.

Рис. 175. Наложение узловатых шелко­вых швов на апоневроз после вправле­ния культи грыжевого мешка в брюш­ную полость.

паровывают от грыжевого кольца шейку мешка и вытягивают настолько, чтобы она могла свободно погрузиться в брюшную полость. Затем у основания ее прошивают шелковым швом и за­вязывают на обе стороны, после чего грыжевой мешок отсекают. Поперечно рассеченный апоневроз стягивают узловатыми шелковыми швами (рис. 175), кожу и подкожную клетчатку за­шивают обычным способом, при этом пупок остается на месте.

Внутрибрюшинный способ оперативного вмешательства при пупочной грыже

Положение на операционном столе больного и местное обезболивание описаны выше.

Техника операции. Продольным разрезом вдоль гры­жевого выпячивания по средней линии живота рассекают кожу с подкожной клетчаткой и апоневроз прямой мышцы живота. Этим разрезом сверху и снизу рассекают фиброзное пупочное кольцо. Расширив в стороны рассеченные края пупочного коль­ца и освободив шейку грыжевого мешка от сращений, вытяги­вают мешок наружу. Захватив стенку двумя пинцетами, между ними рассекают верхушку грыжевого мешка. Через рассеченное

343

отверстие по желобоватому зонду разрезают его стенку, осма­тривают внутренности (чаще сальник и петли тонкой кишки), которые вправляют.

При невозможности отсепаровать от кожи ткани, входящие в состав пупка, двумя окаймляющими полукружными разре­зами иссекают пупок с окружающей его кожей и сращенной стенкой грыжевого мешка. Для этого на углы иссекаемого кож­ного лоскута с обеих сторон накладывают по одному зажиму Кохера. Поднимая за зажимы кверху, остро и тупо отделяют кожу вместе с пупком. В тех случаях, когда нельзя отделить от кожи стенки грыжевого мешка, его резецируют вместе с кожей. Для этого после выведения грыжевого мешка из брюшной поло­сти, прошив и перевязав его шейку, резецируют грыжевой ме­шок вместе со сращенной и неудаленной кожей пупка. Креп­кими узловатыми шелковыми швами сшивают апоневроз в двух направлениях: поперечном и продольном.

При сочетании пупочной грыжи с расхождением прямых мышц живота операцию по поводу грыжи сочетают с ушива­нием прямых мышц живота и пластикой апоневроза. Для этого после удаления грыжевого мешка рассеченный париетальный листок брюшины зашивают в продольном направлении узловаты­ми шелковыми швами. Затем так же сшивают рассеченные края задней стенки влагалища прямых мышц живота. После этого разошедшиеся края прямых мышц живота сшивают между собой тремя-четырьмя узловатыми кетгутовыми швами. На передний листок влагалища прямых мышц живота накладывают узлова­тые шелковые швы, а затем зашивают наглухо кожный разрез.

Оперативное лечение грыж белой линии

Положение больного на операционном столе — на спине.

Анестезия — местная, инфильтрационная.

Техника операции. При наличии небольших грыж или предбрюшинной липомы делают поперечный или реже продоль­ный разрез кожи над выпячиванием, белую линию очищают от жировой клетчатки, в апоневрозе обнаруживается щель, кото­рую в зависимости от размеров грыжи расширяют путем рассе­чения апоневроза в стороны на 3—5 мм. Тупо выделяют жиро­вик, если таковой имеется, осторожно рассекают, и при наличии грыжевого мешка вскрывают его верхушку. После вправления содержимого грыжи в брюшную полость или после частичной резекции приросшего сальника грыжевой мешок прошивают, перевязывают, отсекают и культю его погружают. При наличии только предбрюшинного жировика последний перевязывают ли­гатурой и удаляют. Отверстие в апоневрозе зашивают шелко­выми швами в поперечном направлении или П-образными шва-

344

ми в виде дупликатуры. Кожу зашивают наглухо шелковым узловатым швом.

При наличии множественных грыж белой линии можно опе­рировать, обнажая все грыжи одним продольным разрезом.

Предупреждение ошибок и опасностей

1. Для предупреждения образования гематом в области се­ менного канатика и в мошонке при выделении грыжевого меш­ ка рекомендуется применять гидравлическую препаровку рас­ твором новокаина, вводя иглу вдоль стенки грыжевого мешка.

2. При отделении семенного канатика от грыжевого мешка надо беречь элементы канатика во избежание последующей атрофии яичка.

3. Чтобы не ущемить семенной канатик при наложении швов на стенки пахового канала, необходимо проверять ширину па­ ховых колец введением в их просвет кончика мизинца.

4. Выделение грыжевого мешка бедренных грыж и зашива­ ние грыжевого отверстия производится кнутри от крупных со­ судов.

Методы оперативных вмешательств при ущемленных грыжах живота

Положение больного на операционном столе — на спине.

Обезболивание — местное инфильтрационное.

Техника операции. Разрез кожи и подкожной клет­чатки как при обычных грыжесечениях в зависимости от грыжи. Края раны обкладывают марлевыми салфетками и расширяют тупыми крючками. Выделяют стенку грыжевого мешка от окру­жающих тканей, а при косой грыже и от семенного канатика. Во избежание повреждения ущемленных внутренностей рассе­чение стенки мешка надо производить очень осторожно. Выде­ленную стенку захватывают двумя анатомическими пинцетами, между которыми рассекают ее. Осматривают содержимое гры­жевого мешка. Ущемленные внутренности удерживают пальца­ми. Между стенкой грыжевого мешка и ущемляющим кольцом вводят зонд Кохера, вдоль которого рассекают ущемляющее кольцо. При этом надо помнить об опасности ранения крове­носных сосудов, расположенных латеральнее шейки грыжевого мешка (при косых паховых грыжах). Ущемленные органы, на­ходящиеся в грыжевом мешке, осторожными движениями вы­водят из мешка за странгуляционную линию.

При определении жизнеспособности ущемленного органа, на­пример, петли тонкой кишки, обращают внимание на окраску серозной оболочки и перистальтику. Для этого ущемленную киш­ку смачивают теплым физиологическим раствором. Наличие

345

анемичных (белых) или синего цвета пятен, кровоизлияний на серозной оболочке, отсутствие пульсации кровеносных сосудов и перистальтики заставляет считать ущемленный орган нежиз­неспособным. То же относится к странгуляционной борозде. При малейшем сомнении в жизнеспособности ущемленного ор­гана (кишечной петли, фаллопиевой трубы, сальника и др.) его следует резецировать. Неущемленный приводящий конец резе­цируемой кишки надо пересекать на расстоянии не менее 30— 40 см, а отводящий — не менее 20 см от места появления при­знаков нежизнеспособности.

Оставшиеся концы нормальной кишки сшивают «конец в ко­нец», как описано выше.

При жизнеспособном, но резко вздутом кишечнике произ­водят пункцию одной из растянутых кишечных петель или де­лают энтеротомию (см. стр. 306), после чего кишки вправляют в брюшную полость, перевязывают и отсекают грыжевой мешок и производят пластику грыжевых ворот, при паховых грыжах по способу Жирара в модификации Спасокукоцкого, при бед­ренных — бедренным способом, при пупочных и грыжах белой линии — отверстие в апоневрозе зашивается шелковыми швами.

Если брюшная стенка в области грыжевого выпячивания воспалена, производят срединно-нижнюю лапаротомию

В брюшной полости определяют приводящий и отводящий концы ущемленной в грыжевом мешке кишечной петли. Уста­новив границу жизнеспособности кишечной петли, в корень бры­жейки ее вводят 30—50 мл 0,25%-ного раствора новокаина. От­ступя на 20—30 см от границы нежизнеспособной кишки в обе стороны, накладывают по два зажима Кохера. Кишечную петлю изолируют марлевыми салфетками и пересекают между зажи­мами Кохера с двух сторон. Концы жизнеспособной кишки сши­вают «конец в конец», восстанавливая таким образом проходи­мость кишечника. Оставшиеся над зажимами Кохера концы нежизнеспособной (ущемленной) кишки наглухо зашивают шел­ковыми швами. Зажимы Кохера и марлевые салфетки удаляют из брюшной полости. Рану брюшной стенки наглухо зашивают послойно. Затем рассекают брюшную стенку в области грыже­вого выпячивания. Находящуюся в грыжевом мешке пересечен­ную ущемленную кишку удаляют обычным путем, и рану там­понируют.

Если некротизированную кишечную петлю удалить невоз­можно, ее рассекает на протяжении всей раны и тампонируют, т. е. ведут открытым способом.

Оперативные вмешательства при ущемленных паховых скользящих грыжах

При этих грыжах в большинстве случаев ущемляется слепая кишка. Покрывающая слепую кишку брюшина является частью грыжевого мешка, а слепая кишка соскальзывает вместе с pars

346

nuda нижнего конца восходящей толстой кишки и входит в со­став грыжевого мешка, заполняя полость последнего. При выхождении грыжевого мешка скользящей грыжи вместе со слепой и восходящей толстой кишкой последняя может уще­миться (рис. 176, 177).

Рис. 176. Паховая грыжа от соскаль­зывания слепой кишки.

1 - слепая кишка; 2-часть восходящей кишки; 3 — париетальный листок брюшины.

Рис. 177. Сращение слепой и восхо­дящей толстой кишок в области pars nuda с передней стенкой живота, соскальзывающих из грыжевого мешка (при скользящих грыжах).

Положение больного на операционном столе — на спине.

Обезболивание — местное инфильтрационное.

Техника операции. Рассекают кожу с подкожной клет­чаткой. Расширив рану тупыми крючками, обнажают переднюю стенку грыжевого мешка и рассекают ее по продольной оси. Вводят зонд Кохера и надсекают ущемляющее наружное коль­цо скальпелем, стремясь не ранить стенки грыжевого мешка.

Приподняв пинцетами за края рассеченный грыжевой мешок, осматривают его содержимое, освобождают от спаек, если тако­вые имеются. Осмотрев и ощупав пальцем содержимое мешка, медленными движениями, указательным и большим пальца­ми правой руки, вправляют в брюшную полость его содержи­мое. После этого узловатыми шелковыми швами зашивают

347

рассеченный грыжевой мешок Затем производят пластику па­хового канала одним из способов, описанных выше.

Если слепая кишка оказывается нежизнеспособной, ее резе­цируют, т. е. делают гемиколэкстирпацию правой половины тол­стой кишки. Для этого по вертикали расширяют разрез брюш­ной стенки вверх до правой реберной дуги, вниз до пупартовой связки и дальше поступают как указано на стр. 282.

S-образная кишка вместе с брыжейкой и отчасти нисходя­щей толстой кишкой также может входить в состав левосторон­ней скользящей паховой грыжи.

При оперативных вмешательствах по поводу этих грыж при их ущемлении поступают так же, как при оперативных вмеша­тельствах по поводу грыж от соскальзывания справа.

При интимной спаянности грыжевого мешка со стенкой мочевого пузыря производят гидравлическую препаровку. Для этого через инъекционную иглу, введенную между стенками грыжевого мешка и мочевого пузыря, впрыскивают 20—30 мл 0,25%-ного раствора новокаина. При невозможности определе­ния границ стенок грыжевого мешка и мочевого пузыря в него вводят металлический катетер, позволяющий ориентироваться при отделении грыжевого мешка от стенок этого органа. В слу­чае ранения стенки мочевого пузыря края раны сдавливают указательным и большим пальцами левой руки и обкладывают рану смоченными в физиологическом растворе марлевыми сал­фетками, изолируя мочевой пузырь от окружающих органов и тканей. На мышечную стенку пузыря, отступя по 1 см от кон­цов дефекта, накладывают по одному провизорному шелковому шву друг против друга. Ассистент поднимает стенку мочевого пузыря за концы этих швов и выводит ее в рану. Далее обыч­ным путем удаляют грыжевой мешок и восстанавливают стенку пахового канала. Глухой шов на кожу и подкожную клетчатку.

Предупреждение ошибок и опасностей при ущемленных грыжах

1. При оперативном вмешательстве по поводу ущемленной грыжи необходимо сначала вскрыть грыжевой мешок и удер­ жать находящиеся в нем внутренности, а затем рассечь ущем­ ляющее кольцо.

2. При ущемлении сальника необходимо обойти пальцем ущемленную часть сальника, чтобы, не нарушая внутрибрюшин­ ные спайки, его можно было бы вытянуть до нормальных гра­ ниц и резецировать.

3. Ущемленные жировые подвески толстой кишки нельзя вы­ тягивать за их вершину. Необходимо их вывести вместе со стен­ кой толстой кишки и перевязать у основания для того, чтобы не нарушить внутристеночное кровообращение.

348

4. При ущемлении яичка в паховом канале, если изменены сосуды семенного канатика и яичко нежизнеспособно, произво­ дят удаление последнего.

5. При наличии паралитического состояния кишечника, ос­ ложняющего ущемленную грыжу и грозящего привести к пара­ литической непроходимости кишечника, необходимо через но­ вый разрез брюшной стенки, в зависимости от показаний, на­ ложить свищ на тонкую или толстую кишку.

ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К ПОДДИАФРАГМАЛЬНОМУ И ЗАБРЮШИННОМУ ПРОСТРАНСТВУ