Разрезы при флегмонах кисти

Следует различать поверхностные (надапоневротические) и глубокие (подапоневротические) флегмоны ладонной поверхно­сти кисти.

При поверхностных флегмонах гной располагается в под­кожной клетчатке над ладонным апоневрозом. При глубоких же флегмонах гной располагается под ладонным апоневрозом в одном из трех клеточных пространств кисти, отделенных друг от друга фасциальными перегородками, идущими вглубь от ла­донного апоневроза ко II—IV пястным костям.

Наиболее важным "является срединное клеточное простран­ство кисти, в котором находятся сухожилия сгибателей паль­цев, нервы и сосуды. При этом гной может располагаться: а) непосредственно под ладонным апоневрозом, т. е. между ним и сухожилиями общих сгибателей пальцев, б) между сухо­жилиями поверхностного и глубокого общего сгибателя паль­цев и в) под сухожилиями общих сгибателей пальцев, что бы­вает значительно чаще.

Значительно реже флегмоны развиваются во внутреннем или локтевом (в области hypothenar) или в наружном или лу­чевом (в области thenar) клетчаточном пространстве. Гораздо чаще в этих ограниченных пространствах развиваются гнойные тендовагиниты сухожильных влагалищ I и V пальцев.

Флегмоны тела кисти встречаются значительно реже, чем флегмоны ладонной поверхности. В этих случаях гной

108

располагается либо в подкожной клетчатке, либо в тыльном глубоком, т. е. подфасциальном, пространстве.

Положение больного — на спине, с отведенной рукой, которая ладонью кверху укладывается на специальный столик. На плечо или предплечье (на границе средней и верхней трети) накладывается жгут или лучше резиновый бинт.

Обезболивание — общее.

Техника операции (см. рис. 54). При поверхностной (подкожной) или надапоневротической флегмоне производят разрез через ее вершину, причем рассекают лишь кожу и под­кожную клетчатку. Для вскрытия глубоких (подапоневротиче­ских) флегмон применяют различные разрезы, в зависимости от локализации флегмон.

Если гной располагается между ладонным апоневрозом и сухожилиями сгибателей пальцев, то его вскрывают простым срединным разрезом. Разрез длиною 4—5 см проводится вер­тикально в центре ладони. Дистально он начинается между го­ловками III и IV пястных костей, несколько отступая от меж­пальцевой складки, а проксимально он пересекает обе ладон­ные кожные складки. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и ладонный апоневроз, а затем тупо проникают в срединное ла­донное пространство, раздвигают бранши зажима и тем самым расширяют разрез, через который выделяется гной. В разрез вводят резиновую полоску. Надо помнить о наличии располо­женной в проксимальной половине ладони поверхностной ар­териальной дуги и избегать ее повреждения.

При локализации гноя в более глубоких отделах (под су­хожилиями сгибателей пальцев) необходимы разрезы по ходу червеобразных мышц, которые проводятся по ходу 2, 3, 4-го межпястных промежутков. Разрезы длиною в 3—4 см начи­наются от межпальцевых перепонок и доходят до проксималь­ной ладонной складки. Рассекают те же слои, что и при сре­динном разрезе, а затем тупо проходят под сухожилия сгиба­телей, выпускают гной и вводят тампоны или резиновые по­лоски. Эти разрезы позволяют хорошо дренировать гнойную полость на самом отлогом месте.

Для вскрытия флегмоны в клетчатке возвышения I пальца проводят дугообразный разрез параллельно складке thenar'a, отступя от нее кнаружи на 0,5 см. Разрез производят не выше верхнего дистального края lig. carpi transversum из-за возмож­ности повреждения веток срединного нерва («запретная зона»). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию возвышения I пальца, тупым крючком раздвигают кнаружи мышцы I пальца и тупо проникают в клетчатку. При наличии гнойного затека на тыльной стороне кисти производят дополнительный разрез на тыльной стороне первого межпястного промежутка параллельно

109

лучевому краю второй пястной кости. В оба разреза вводят резиновые полоски или тампоны.

Флегмоны в клетчатке возвышения V пальца вскрывают разрезом, идущим по внутреннему краю возвышения V пальца, с последующим дренированием полоской резины.

Флегмоны тыла кисти вскрываются разрезами, проходящими через центр гнойного очага в продольном направлении в про­межутках между пястными костями, параллельно сухожилиям разгибателей. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверх­ностную и глубокую (при глубокой флегмоне) тыльные фасции. Отслоенный эпидермис срезают по краям, разрезы дренируют полосками резины.

Разрезы при панарициях пальцев кисти

Главное правило лечения панарициев — это раннее опера­тивное вмешательство.

Наиболее тяжелыми и опасными из них являются гнойные поражения синовиальных влагалищ сухожилий сгибателей паль­цев (гнойные тендовагиниты).

Положение больного — как при флегмонах кисти (см. выше). При операции на ногтевой фаланге накладывают стерильный тонкий резиновый катетер на основание больного пальца. При операции на средней и основной фалангах накла­дывают жгут на пястье по Кустову (рис. 55). Можно наложить резиновый бинт и на предплечье.

Обезболивание: круговая анестезия по методу Лука­шевича—Оберста. Через укол тонкой иглой на тыльной и ла­донной поверхности основания больного пальца вводят 1%-ный раствор новокаина по обе стороны пальца с таким расчетом, чтобы раствор новокаина окружил все его основание (рис. 56). Анестезия наступает через 5—10 мин. При тендовагинитах — общее обезболивание,

Кожный панариций. Без всякого обезболивания отслоенный эпидермис (гнойный пузырь) прокалывают скальпелем или браншей остроконечных ножниц и при помощи пинцета остры­ми ножницами осторожно и тщательно срезают по самому краю у основания пузыря весь отслоенный эпидермис. Срезать его следует осторожно, не касаясь кончиками ножниц поверхности обнаженной кожи, прикосновение к которой довольно болез­ненно. При этом важно также не повредить более глубокие слои кожи, чтобы не занести в них инфекцию. После срезания и удаления эпидермиса надо убедиться, что нигде нет свище­вого хода в более глубокие слои. При наличии такого свища, свидетельствующего о наличии панариция в «форме запонки», необходимо произвести местную анестезию и вскрыть более глу­бокий (подкожный) панариций.

ПО

Подкожный панариций. Для вскрытия такого панариция в области ногтевой фаланги применяют подковообразный или полуовальный (полудугообразный) разрезы. Срединный раз­рез, который применяется некоторыми хирургами, дает болез­ненный рубец на рабочей поверхности пальца, и, кроме того, он не всегда приносит желаемый эффект. Поэтому срединный разрез лучше не применять, а пользоваться полуовальным или подковообразным разрезом. Эти разрезы проводятся отступя

Рис. 55. Обескровливание кисти по Кустову.

Рис. 56. Мест­ное обезболи­вание по Лука­шевичу— Оберсту.

2—3 мм от свободного края ногтя, причем сначала рассекают кожу, а затем и подкожную клетчатку. Помощник с помощью маленьких острых крючков должен раздвинуть края разреза, для того чтобы можно было хорошо осмотреть подкожножи-ровую клетчатку и кость. Если обнаруживается омертвевшая клетчатки (на фоне здоровой ткани розового цвета омертвев­шая клетчатка отличается своим серым или серо-зеленым от­тенком), -то она тщательно иссекается ножницами. Затем в рану вставляют полоску тонкой резины, смоченную в стериль­ном вазелиновом или другом масле (с целью предупредить преждевременное слипание краев раны), накладывают повязку и производят иммобилизацию конечности шиной и косынкой. Резиновую полоску обычно удаляют через 2—3 дня, когда рана уже очистилась и не нуждается в дренировании.

При панарициях средней и основной фаланг применяют ладонно-боковые разрезы по Клаппу, производя которые, не

111

следует продолжать их на линию межфаланговых суставов, что­бы не повредить их связочного аппарата. Разрезы проникают че­рез кожу и подкожную клетчатку, причем сначала производят разрез на одной переднебоковой поверхности фаланги, а затем— на другой. В разрезы вставляют тонкие резиновые полоски, смо­ченные вазелиновым маслом, и оставляют их в качестве дренажа.

За последние годы при лечении панарициев стал приме­няться глухой шов под защитой антибиотиков.

В этих случаях после вскрытия гнойно-воспалительного оча­га производят полное и тщательное иссечение некротических тканей, что является основным и непременным условием обес­печения гладкого послеоперационного течения и заживления раны. После этого на рану накладывают глухой шов, а края раны инфильтрируют раствором антибиотика. Палец и кисть иммобилизуют. Инфильтрация краев раны раствором анти­биотика производится и в последующие 2—3 дня после опе­раций (1 раз в день). С 3—4-го дня применяются физиотера­певтические процедуры и лечебная гимнастика. Швы снимаются на 7—9-й день.

Применение глухого шва при лечении панарициев позво­ляет сократить срок временной нетрудоспособности больного и улучшает функциональные результаты лечения.

Ногтевой и подногтевой панариций. При паронихиях у осно­вания ногтя больного пальца производят два параллельных разреза кожи длиною в 1—1,25 см и образованный лоскут от­деляют скальпелем, чтобы обнажить само основание (корень) ногтя. Часть ногтя, отслоенную гноем, срезают ножницами. Под отслоенный лоскут кладут резиновую полоску, смоченную в вазелиновом масле, и лоскут укладывают на место. Через двое суток назначается ванна, резиновые полоски удаляются и на рану накладывается мазевая повязка. Если ноготь полно­стью отслоен гноем от своего ложа (подногтевой панариций), то его следует удалить целиком. Для этого ножницами ноготь рассекается вдоль и каждая половина его удаляется (выкру­чивается) с помощью зажима Пеана. Новый ноготь вырастает приблизительно в течение четырех месяцев. В тех случаях, когда под ногтем имеется ограниченное скопление гноя, уда­лять ноготь полностью нет необходимости, а надлежит лишь создать условия для оттока гноя. Если последний расположен ближе к свободному краю ногтя, то у этого края ножницами выстригают треугольник, чтобы верхушка этого треугольника вскрывала обычно небольшой гнойник. В нем часто находят занозу, которую удаляют. Если же скопление гноя имеется в центральной части подногтевого пространства, то следует скаль­пелем сделать небольшое отверстие в ногте.

Более щадящей является методика Клаппа, при которой проводят лишь один разрез — параллельно краю ногтевого

112

валика и несколько отступя от него. Край раны сдвигают в про­ксимальном направлении для срезания корня ногтя. В разрез вводят резиновую полоску.

При суставном панариции производят артротомию или ре­зекцию межфалангового сустава, в зависимости от степени участия в воспалительном процессе суставных головок фаланг.

В начальных стадиях заболевания производится артротомия межфалангового сустава. Последний вскрывают двумя парал­лельными разрезами (длиной в 1,5—2 см) по тыльно-боковым поверхностям пораженного сустава. Суставную капсулу вскры­вают по всей длине кожного разреза, полость сустава про­мывают раствором пенициллина и после высушивания раны производят осмотр суставных поверхностей фаланг. Если су­ставные головки фаланг не поражены, то в область сустава вводят пенициллин и производят иммобилизацию больного пальца гипсовой повязкой в полусогнутом положении.

При деструкции хрящевой поверхности и головки одной или обеих фаланг показана резекция межфалангового сустава. По тыльно-боковой поверхности пораженного сустава делают раз­рез до кости длиной 3—4 см. Мягкие ткани, сухожилия и над­костницу отодвигают крючками в сторону и тыльно-боковую поверхность суставной капсулы рассекают в поперечном напра­влении. Сустав сгибают и суставные концы фаланг вывихи­вают в рану. Пораженный отдел эпифиза одной или обеих фа­ланг экономно скусывают костными щипцами. По удалении по­раженных отделов фаланг их оставшиеся части вправляют в рану и засыпают рану пенициллином. Сухая повязка, для им­мобилизации — гипсовый лонгет в полусогнутом положении пальца.

Если поражение сустава было небольшим и резекция — эко­номной, то можно надеяться на восстановление движений. По­этому глухую гипсовую повязку через 1'/₂ или 2 недели заме­няют съемной шиной и назначают лечебную гимнастику и физиотерапевтические процедуры. Если же рассчитывать на восстановление движений в суставе не приходится (обширные разрушения и радикальная резекция), то следует добиваться анкилоза. В этих случаях глухая гипсовая повязка остается на 4—5 недель и меняется по показанию.

Артротомия и резекция суставных поверхностей при сустав­ном панариции могут быть закончены наложением глухих швов на капсулу и кожу с последующим введением в полость сустава раствора антибиотика (см. выше).

При костном панариции (ногтевой фаланги) показана сек­вестрэктомия после хорошего отграничения воспалительного процесса и секвестров.

При наличии краевого секвестра или деструкции головки ногтевой фаланги производят полуовальный или боковой

113

разрез до кости, после чего удаляют очаг деструкции в кости и в рану вводят мазевый тампон.

При поражении тела и дистальной головки фаланги (при со­хранности проксимальной головки) производят вскрытие ногте­вой фаланги с помощью упоминавшегося выше подковообраз­ного разреза. Передний (ладонный) лоскут оттягивают пинце­том или крючком. Некротически измененные мягкие ткани иссекают и удаляют все свободно лежащие костные секвестры. Костные фрагменты, связанные с надкостницей, удалять не сле­дует. Если головка и диафиз фаланги обнажены от надкостницы и омываются гноем, то их скусывают костными щипцами. При этом необходимо оставить хотя бы часть проксимального эпи­физа, за счет которого будет происходить регенерация кости. В рану вводят резиновую полоску, смоченную в вазелино­вом масле, и накладывают повязку. Иммобилизация кисти и предплечья. При благоприятном послеоперационном тече­нии процесса возможно наложение на рану первично отсро­ченных или ранних вторичных швов. Вместо швов можно применять сближение краев раны с помощью полосок липкого пластыря.

При тотальном поражении и секвестрации фаланги или рас­пространении гнойного процесса на межфаланговый сустав показана ампутация ногтевой фаланги. Ампутация или экзартикуляция концевой фаланги производится с выкраиванием ладонного кожного лоскута. Однако при наличии свищей на ладонной поверхности следует прибегать к круговой ампутации. Пораженную часть концевой фаланги спиливают проволочной пилой типа Джигли или откусывают костными щипцами-кусач­ками. Если необходимо вычленение концевой фаланги, то после него производят осмотр средней фаланги и при поражении су­ставного хряща головку фаланги скусывают костными щипца­ми. В рану вводят пенициллин, накладывают, но не завязывают швы. Мазевая повязка и иммобилизация. При гладком после­операционном течении швы завязывают на 3—5-й день. Если ампутация производится в пределах здоровых тканей, то после нее накладывают первичный глухой шов.

Тендовагиниты вскрываются различно, в зависимости от их локализации. Тендовагиниты II—III—IV пальцев можно вскры­вать переднебоковыми разрезами Клаппа. Но наиболее рацио­нальной является следующая техника (см. рис. 54).

Первый разрез делается по переднебоковой поверхности ос­новной фаланги больного пальца от одной межфаланговой складки до другой. Рассекается кожа и подкожная клетчатка, после чего иногда может уже показаться гной, но на этом опе­рацию не следует заканчивать, так как целью ее является вскрытие сухожильного влагалища. Если гноя нет, маленькими тупыми крючками раздвигаются края разреза, чтобы увидеть

114

сухожильное влагалище, которое узнается по его желтоватому или серому цвету. Обнаружив сухожильное влагалище, его вскрывают на всем протяжении кожного разреза, причем обыч­но выделяется больше или меньше гноя (иногда лишь одна – две капли). После высушивания раны и раздвигания краев рассе­ченного сухожильного влагалища следует осмотреть сухожилие и определить его состояние. Омертвевшие участки самого сухо­жилия иссекаются. Затем между передней стенкой сухожиль­ного влагалища и самим сухожилием проводят на другую сто­рону пальца сомкнутый анатомический пинцет или зажим типа Пеана и над выпяченным его концом рассекают мягкие ткани (противоотверстие). Кончиком пинцета протягивают узкую по­лоску резины, смоченную в вазелиновом масле так, чтобы концы ее выступали из обоих разрезов. После этого делают один или два разреза на ладони, для того чтобы вскрыть ладонную часть или слепой мешок сухожильного влагалища. Разрезы эти, дли­ной около 2 см, доходят до дистальной ладонной складки. Опе­рация заканчивается наложением повязки и иммобилизацией.

При тендовагинитах I и V пальцев, т. е. при локтевом или лучевом тенобурситах, кроме упоминавшихся парных разрезов на основной фаланге больного пальца по Клаппу, проводят до­полнительные разрезы на ладонной поверхности кисти по Канавелю.

При локтевом тенобурсите делают следующие разрезы.

1. По внутреннему краю возвышения V пальца проводят слегка выпуклый разрез, начиная его на 1 см от межпальцевой перепонки и заканчивая у самого дистального края lig. carpi transversum. Рассекают кожу и подкожную клетчатку. Затем осторожно по желобоватому зонду разрезают апоневроз, над которым лежит поверхностная артериальная дуга с отходящими от нее пальцевыми артериями. Желательно проникнуть вглубь, не повреждая сосудов, и во всяком случае не повреждать локтевой артерии, находящейся у проксимального конца разреза; мелкие сосуды перевязывают кетгутом и пересекают. Края раны раздвигаются тупыми крючками, в результате чего становится виден наполненный гноем проксимальный отдел сухожильного влагалища V пальца. Он широко вскрывается соответственно длине кожного разреза, и в него вводится рыхлый тампон.

2. Проводят один или два боковых разреза в дистальной части предплечья, как при вскрытии затека в пространстве Пи­рогова — Парона.

При лучевом тенобурсите делают: 1) дугообразный разрез, указанный на стр. 109, по внутреннему краю возвышения I паль­ца; затем, тупо раздвигая мышечные слои, проникают к сухо­жильному влагалищу и вскрывают его; 2) проводят один или Два разреза в дистальной части предплечья, как при вскрытии затека в пространстве Пирогова — Парона.

115

Разрезы при флегмонах ягодичной области

При поверхностных флегмонах ягодичной области гной располагается в подкожной клетчатке, а при глубоких флегмо­нах — в клетчатке между большой ягодичной мышцей и муску­латурой среднего слоя (средняя ягодичная мышца, грушевид­ная, внутренняя запирательная, близнечные мышцы и квад­ратная мышца бедра). В этом глубоком слое, помимо мышц, находятся ягодичные сосуды и нервы.

Рис. 57. Разрезы при флегмонах бедра и ягодич­ной области.

1—флегмона переднего фасциального пространства; 2—флег­мона внутреннего фасциального пространства; 3 — флегмона ягодичной области; 4 — флегмона заднего фасциального про­странства.

Положение больного на столе — на животе или на здоровом боку.

Обезболивание — общее.

Техника операции (рис. 57). Флегмоны ягодичной об­ласти вскрывают разрезом, который проводится от задневерхней ости подвздошной кости до большого вертела бедра в верти­кальном направлении, т. е. по наружному краю ягодичной об­ласти. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, плотную ягодич­ную фасцию, пересекают пучки большой ягодичной мышцы и

116

тупо проникают в глубже лежащие слои, где и находится скоп­ление гноя, которое обязательно дренируется.

При более тяжелых и распространенных флегмонах ягодич­ной области дополнительно проводят еще два разреза. Один из них проводится параллельно наружному краю крестца, отступя от него несколько кнаружи. Другой дополнительный разрез, длиной около 15 см, проводят по средней линии бедра тотчас же ниже ягодичной складки. Рассекают кожу, подкожную клет­чатку, широкую фасцию бедра, тупо проникают в рыхлую клет­чатку, окружающую седалищный нерв, и по ней снизу проходят под большую ягодичную мышцу, где чаще всего и располагает­ся гнойный очаг. При необходимости обеспечить более лучший отток гноя отслаивают всю большую ягодичную мышцу, поль­зуясь двумя описанными разрезами, и раскрывают гнойные кар­маны.

При множественных и обширных затеках требуется широкое раскрытие всех глубоких слоев ягодичной области, что дости­гается разрезом Радзиевского. С помощью большого полулун­ного разреза, обращенного выпуклостью кнаружи, вся большая ягодичная мышца отсекается в своей наружной части, ее тупо отделяют от глубже лежащих слоев и образовавшийся лоскут откидывают в сторону. Таким образом, снабжаются все глубо­кие слои ягодичной области и создаются хорошие условия для оттока гноя.