Операции на тонкой кишке Резекция тонкой кишки

Показания — омертвение участка тонкой кишки вслед­ствие ее ущемления, заворота, эмболии и тромбоза брыжеечных сосудов, обширные множественные раны и опухоли тонкой кишки.

Положение больного на столе — на спине.

Обезболивание—может быть местным или общим. Дополнительно необходима анестезия брыжейки: между лист­ками последней вводится 200—300 мл 0,25%-ного раствора но­вокаина в зависимости от величины резецируемого участка:

241

сделать это обязательно, даже если больной находится под нар­козом.

Техника операции. Когда хирург устанавливает не­жизнеспособность кишечной стенки или определяет распростра­ненность поражения опухолью тонкой ' кишки, то он должен установить границы резецируемого участка. При определении опухоли необходимо отступить от последней на 10 см в ту и

другую сторону. При установле­нии нежизнеспособности участка кишки в оральную сторону отсту­пают от него на 30—40 см, в анальную сторону— на 15—20 см. Подлежащую удалению пет­лю тонкой кишки извлекают из брюшной полости и приступают к перевязке сосудов брыжейки. Для этой цели проводят через последнюю иглой Дешана двой­ные лигатуры, между которыми разрезают брыжейку; перевязку ее необходимо делать по возмож­ности ближе к кишке, это обес­печивает меньшее повреждение сосудов и лучшее питание ки­шечных культей. Брыжейка пе­ревязывается до места предпола­гаемого рассечения кишки.

Рис. 122. Резекция тонкой кишки.

а — схема анастомоза «бок в бок»; 6 — про­светы кишечных отрезков; в —сшивание кишечных отрезков «конец в конец».

С каждой стороны резецируе­мого участка кишки накладыва­ется по два мягких кишечных зажима. На остающийся участок кишки зажим должен быть на­ложен в косом направлении — так, чтобы на свободный от бры­жейки поверхности участок киш­ки был срезан больше, чем на той, где прикрепляется бры­жейка. Это увеличивает питание кишечной стенки и исключает сужение просвета анастомоза.

Кишка рассекается с каждой стороны между двумя нало­женными мягкими зажимами. Зажимы накладываются для того, чтобы предупредить вытекание содержимого кишечника. Под места рассечения кишки подкладываются марлевые салфетки, чтобы не загрязнить содержимым кишечника брюшную полость. Резецируемый участок кишки удаляют, просветы кишечника смазывают йодной настойкой и приступают к сшиванию остав­шихся кишечных отрезков (рис. 122). Проще и быстрее произ­водить сшивание «конец в конец». Для этого на оба кишечных

242

отрезка накладываются два шелковых шва-держалки. Один у места прикрепления брыжейки к кишке, второй на противопо­ложной стороне (рис. 123).

При растягивании за держалки стенки отрезков кишок сбли­жаются, соприкасаясь своей серозной оболочкой, что предупре­ждает вытекание содержимого кишечника. Накладывается не­прерывный кетгутовый шов на заднюю стенку анастомоза между двумя держалками. Шов накладывается через всю толщу ки­шечной стенки, и точно такой же шов накладывается и на пе-

Рис.. 123. Анастомоз «конец в конец».

а —наложение на кишечные отрезки двух держалок; б — наложение непре­рывного шва на заднюю стенку анастомоза.

реднюю стенку анастомоза. Удобнее накладывать два отдельных шва, чем один круговой. Таким образом восстанавливается ки­шечный просвет; зажимы снимаются.

Отсекаются концы швов и кишечных держалок. Наклады­вается второй ряд узловатых серо-серозных или серозно-мы­шечных швов. Требуется особая тщательность при наложении серозных швов около места прикрепления брыжейки к кишке.

Пальцами проверяется проходимость анастомоза, после чего узловатыми швами закрывается отверстие в брыжейке (см. рис. 122).

Иногда хирург считает необходимым соединять отрезки ки­шечника не «конец в конец», а «бок в бок». Для этого необхо­димо закрыть просветы пересеченных кишечных петель. Перед пересечением кишки на ее остающуюся часть накладывается зажим, раздавливающий стенку кишки. Зажим накладывается на участок кишки, освобожденный от брыжейки, отступя на 1,5—2 см от места прикрепления последней к кишке.

243

Второй зажим накладывается на резецируемую часть кишки, отступя на 2—3 см. от первого.

После снятия раздавливающего зажима кишка перевязы­вается шелковой лигатурой. Под кишку подкладываются мар­левые салфетки, чтобы содержимое кишечника не попало в брюшную полость.

Кишка рассекается на расстоянии 1 см от наложенной лига­туры, слизистая перевязанной культи смазывается йодной на­стойкой.

Отступя 1 —1,5 см от наложенной лигатуры, накладывается шелковый кисетный шов. Необходимо, чтобы кисетный шов от­стоял не менее как на 0,5 см от места прикрепления брыжейки к кишке, иначе трудно будет вправлять культю в просвет кишки.

После наложения кисетного шва концы лигатуры отсекаются и культя погружается в просвет кишки. Чтобы удобнее погру­зить культю в просвет кишки, помощник двумя анатомическими пинцетами берет стенку кишки на 1,5—2 см ниже кисетного шва и растягивает просвет кишки; в это время, захватив культю анатомическим пинцетом, хирург старается внедрить ее в про­свет, после чего кисетный шов затягивается.

Поверх его следует наложить два-три серо-серозных шва. Таким же способом обрабатывают и второй ее конец.

Затем прикладывают один конец кишки к другому и присту­пают к наложению кишечного анастомоза (см. ниже). После наложения последнего узловатыми швами закрывается щель в брыжейке.

Кишечные петли погружаются в брюшную полость. Брюш­ная рана зашивается.

Энтеро-энтероанастомоз

Показания — создание обходного пути при непроходи­мости какого-либо участка тонкой кишки, который резецировать не представляется возможным; как дополнительная операция при резекции желудка; при переднем гастроэнтероанастомозе, и др.

Обезболивание — может быть местное и общее.

Положение больного на столе — на спине.

Техника операции. Две петли кишечника подводятся одна к другой. На расстоянии 0,7—1,0 см от места прикрепле­ния брыжейки к кишечнику двумя серо-серозными швами скреп­ляются обе кишечные петли, один шов от другого отстоит на 6—7 см, иногда это расстояние уменьшается до 3—4 см (брау­новский анастомоз при резекции желудка).

Наложенные швы являются держалками. Ассистент натяги­вает держалки, и обе кишечные петли сшиваются узловатыми

244

серо-серозными швами. Концы серозных швов срезаются, кроме держалок. Кишечные петли обкладываются марлевыми салфет­ками, чтобы после вскрытия просвета содержимое кишечника не попало в брюшную полость.

На расстоянии 0,7—1,0 см от линии серо-серозных швов острым скальпелем просветы обеих кишечных петель вскры­ваются, концы разреза не должны доходить на 1 см до нало­женных швов-держалок.

Вскрытые просветы обеих петель кишечника протираются марлевыми шариками, края слизистой смазываются йодной на­стойкой.

Кровоточащие сосуды перевязываются.

От угла разреза накладывается непрерывный кетгутовый шов на заднюю стенку анастомоза, шов проходит через все слои ки­шечной стенки. Точно такой же шов накладывается на перед­нюю стенку анастомоза. Концы кетгутовых швов срезаются, и переднюю стенку анастомоза сшивают серо-серозными узлова­тыми швами. Концы всех швов отсекаются и проверяется про­ходимость анастомоза.

Некоторые хирурги на расстоянии 4—5 см от места анасто­моза накладывают на кишечные петли мягкие кишечные зажи­мы, чтобы воспрепятствовать попаданию в рану кишечного со­держимого.

Иногда кишечный анастомоз накладывается «конец в бок». Для этого перед отсечением кишечной петли на расстоянии 5— 7 см от места отсечения накладывается мягкий кишечный зажим для предотвращения вытекания кишечного содержимого, кишеч­ная петля отсекается, просвет кишки смазывается йодной на­стойкой. После отсечения кишечной петли для предотвращения вытекания кишечного содержимого можно на просвет кишки че­рез все слои наложить 2—3 временных шва, которые закроют просвет кишки, и зажим снять, если он мешает наложению ана­стомоза. На расстоянии 0,75—1 см от места предполагаемого анастомоза, т. е. места продольного рассечения стенки кишки, накладываются узловатые серозно-мышечные швы между стен­кой вшиваемой кишки и стенкой кишки, в которую будет вши­ваться кишечная петля. Серозно-мышечный шов накладывается отступя 1 см от края просвета пришиваемой кишечной петли (рис. 124, а), после чего производится продольный разрез стенки кишки длиною, соответствующей просвету подшитой кишки, сни­маются провизорные швы с просвета кишки и накладывается непрерывный кетгутовый шов через все слои кишечной стенки.

Таким образом создается задняя стенка анастомоза (рис. 124,б), затем накладывается непрерывный кетгутовый шов че­рез все слои на переднюю стенку анастомоза и она укрепляется вторым рядом шелковых серозно-мышечных швов, после чего проверяется проходимость анастомоза.

245

Предупреждение ошибок и опасностей: 1) оста­вление недостаточно жизнеспособного участка тонкой кишки мо­жет вызвать перитонит, поэтому надо резецировать в пределах здоровых тканей, отступя от подозрительного места не менее

Рис. 124. Наложение анастомоза «конец в бок».

а —первый ряд серозно-мышечных швов; б —наложение второго ряда швов на заднюю стенку анастомоза.

как на 15—20 см; 2) может возникнуть поворот кишки по оси около брыжейки, и в результате произойдет сшивание отрезан­ных концов в неправильном положении, которое в последующем повлечет за собой непроходимость кишечника; 3) не следует пе­ресекать кишечную петлю в поперечном направлении, а обяза­тельно в косом, чтобы край петли противоположной брыжейки

246

был короче; 4) при наложении отграничивающих зажимов на кишечную стенку не следует их крепко сжимать, чтобы не вы­звать некроза сдавливаемого участка кишки; 5) при наложе­нии непрерывного кетгутового шва на переднюю стенку анасто­моза надо следить, чтобы не была захвачена в шов задняя стен­ка анастомоза.