Шов на селезенке

Показания. Ранение селезенки, разрывы при тупой травме живота.

Положение больного на операционном столе — на спине с подложенным под поясницу твердым валиком.

Обезболивание — общее.

Техника операции. При установлении диагноза ране­ния или разрыва селезенки удобнее всего вести разрез парал­лельно левому краю реберной дуги, отступя от нее на один-иолтора пальца книзу длиною 12—15 см.

Если диагноз не установлен, производится срединная лапа­ротомия, при обнаружении разрыва селезенки делается допол­нительный разрез влево, пересекают левую прямую мышцу на 5—6 см выше пупка. 326

При наличии небольшой раны селезенки, последнюю можно затампонировать сальником на ножке и сальник пришить к краям раны селезенки. Если рана большая, то необходимо селезенку удалять.

Удаление селезенки

Показания: опухоли или эхинококк селезенки, порталь­ная гипертензия, тромбоз портальных сосудов, тромбофлебити-ческая селезенка, обширные разрывы и ранения селезенки.

Положение больного — на спине.

Обезболивание — общее.

Техника операции. Разрез параллельно левому краю реберной дуги на один-полтора пальца ниже его, 12—15 см. Можно воспользоваться разрезом, предложенным Шервашидзе. Последний удобен при удалении увеличенных селезенок. Его ведут в косо-поперечном направлении, начиная от реберной дуги у места пересечения ее с передней аксиллярной линией по направлению к средней линии до нижнего края пупка. Апоне­вроз и мышцы рассекаются по линии разреза.

При вскрытии брюшной полости нижний край селезенки осторожно рукой выводится в рану, селезенка оттягивается влево и обнажаются селезеночные сосуды. К увеличенной се­лезенке часто бывает припаян сальник. Все спайки тщательно перевязывают и рассекают между двумя лигатурами. Обычно удобнее всего начинать отделение спаек с нижнего полюса селезенки.

При заболевании селезенки ножка ее бывает широкой, вены в ней расширенные, извитые, часто склерозированные, очень хрупки и тонки, при тупом разъединении легко рвутся и сильно кровоточат. Поэтому выделять сосуды нужно очень осторожно, так же осторожно подводить под них шелковые лигатуры и пересекать их обязательно между двумя лигатурами. По мере пересечения сосудов и спаек селезенка все больше и больше освобождается и вывихивается в рану. При пересече­нии желудочно-селезеночной связки лигатуры нужно наклады­вать дальше от стенки желудка, чтобы не повредить ее. Неко­торые трудности представляет перевязка спаек с сосудами, идущими от диафрагмы к верхнему полюсу селезенки. После перевязки ножки селезенки удобнее всего захватывать эти тяжи длинными изогнутыми зажимами (почечный зажим Федорова), между ними рассекать и после удаления селезенки перевязы­вать тяжи под зажимами. Из ножки селезенки иногда все же продолжается кровотечение, его необходимо остановить. После тщательной перевязки сосудов и удаления излившейся крови брюшная полость зашивается наглухо.

327

Предупреждение ошибок и опасностей

1. Тщательное клиническое исследование функции печени и почек для принятия профилактических мер против послеопера­ ционной печеночно-почечной недостаточности.

2. Тщательное обследование желчных путей и сосудов для выявления их точного расположения с целью предупреждения ранения и случайной перевязки печеночного и общего желчного протока.

3. Тщательное наложение лигатур для предупреждения послеоперационного кровотечения из пузырной артерии (со­ скальзывание лигатур), соскальзывания лигатуры с культи пе­ ревязанного пузырного протока.

4. Возможна перевязка общего желчного протока при хо­ лецистэктомии. Чтобы избежать это осложнение, при наличии большого количества сращений в области шейки желчного пу­ зыря, необходимо перевязывать последние возможно ближе к стенкам желчного пузыря. Иногда из-за этих сращений плохо виден пузырный проток, а он может быть коротким, по­ этому перевязывать его надо также ближе к шейке желчного пузыря.

5. При наличии в анамнезе желтух необходимо, как пра­ вило, вскрывать общий желчный проток и его дренировать. Одно только удаление желчного пузыря может повлечь за со­ бой отек стенок протоков и задержку желчи во внутрипеченоч­ ных протоках с последующим пропотным желчным пери­ тонитом.

6. После дренирования общего желчного протока при зашивании раны не следует мышечными и кожными швами сильно стягивать дренаж и тампоны, вставленные в рану. Сдавливание дренажа может повлечь задержку оттока желчи.

7. Если во время пункции абсцесса печени в игле пока­ зался гной, никогда не следует ее извлекать раньше, чем вскрыт абсцесс. Извлечение иглы может повлечь инфицирова­ ние брюшной полости и вызвать затруднения при отыскивании гнойника в печени.

8. При кровотечении во время спленэктомии не следует захватывать ткани en masse, так как при этом можно захватить хвост поджелудочной железы и повредить его. Для избежания кровотечения необходимо осторожно выделять сосуды и почти изолированно их перевязывать.

После удаления селезенки больших размеров возможен коллапс, вследствие изменения внутрибрюшного давления, по­этому своевременно необходимо позаботиться о мероприятиях ,по борьбе с коллапсом (подготовить переливание крови, сердечно-сосудистые средства).

328

ОПЕРАЦИИ НА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

Положение больного на столе—на спине. Под спину на уровне нижних углов лопаток подкладывается твер­дый валик.

Обезболивание — эфирный наркоз с добавлением по ходу операции местной инфильтрационной анестезии 0,25%-ного раствора новокаина.

Раствор новокаина рекомендуется ввести: под париетальный листок брюшины передней стенки живота; между листками малого сальника и в корень брыжейки поперечно-ободочной кишки (технику анестезии см. стр. 257).

Доступы: срединный разрез по белой линии живота от мечевидного отростка до пупка (технику производства разреза см. стр. 256); поперечный разрез передней стенки живота на уровне концов девятых ребер.

Лучшим является поперечный, так как он позволяет осмо­треть переднюю поверхность всех отделов поджелудочной же­лезы.

Для осмотра передней поверхности поджелудочной железы, рассекают связки желудка (малый сальник или желудочно-ободочную) или брыжейку поперечно-ободочной кишки, удоб­нее всего рассекать желудочно-ободочную связку.

Обнажение поджелудочной железы через желудочно-ободочную связку. Желудок и попе-речноободочную кишку выводят в операционную рану. На уровне тела желудка, ближе к поперечно-ободочной кишке, делают отверстие в бессосудистом месте желудочно-ободоч­ной связки. Через последнее проводят изогнутый кровооста­навливающий зажим и его сомкнутыми концами со стороны полости малого сальника прокалывают связку в промежутке между соседними сосудами связки. Раскрывая бранши, кон­цами зажима расширяют отверстие в стороны. Затем изоли­рованную часть связки, содержащую кровеносные сосуды, перевязывают двумя лигатурами и между последними рассе­кают связку.

Рассечение связки производят вправо, в сторону головки поджелудочной железы, и влево, в сторону селезенки, на про­тяжении, необходимом для обнажения железы.

Чтобы увидеть переднюю поверхность поджелудочной же­лезы, желудок отводят кверху, а поперечно-ободочную киш­ку — книзу.

Обнажение поджелудочной железы через малый сальник производят в тех случаях, когда необхо­димо обследовать ее сальниковый бугор. Для этого печень от­водят тупым крючком кверху и вправо, а желудок — книзу и влево. Натянутый малый сальник рассекают ножницами вдоль

329

нижней поверхности печени и в том месте, где он не имеет сосудов.

Для осмотра поджелудочной железы через брыжейку по-перечноободочной кишки большой сальник с поперечнообо-дочной кишкой откидывают кверху, а петли тонкого кишечника отстраняют влево и книзу. Натянутую брыжейку поперечно-ободочной кишки рассекают в бессосудистой части в продоль­ном направлении. К этому доступу прибегают в тех случаях, когда по каким-либо причинам нельзя обнажать поджелудоч­ную железу через желудочно-ободочную связку и малый сальник.

Первичная обработка ран поджелудочной железы

Показания — открытые (колотые, резаные, огнестрель­ные) и закрытые повреждения поджелудочной железы.

При травме хвоста производят резекцию его, при поврежде­нии остальных отделов рекомендуется первичная обработка раны.

Обезболивание — общее.

Техника первичной обработки. Вначале произво­дят остановку кровотечения. Кровоточащие крупные кровенос­ные сосуды перевязывают кетгутом. Кровотечение из мелких кровеносных сосудов останавливают гемостатической губкой или прикладыванием марлевого шарика, смоченного горячим физиологическим раствором, а также перевязкой сосудов тон­ким кетгутом.

После остановки кровотечения из раны удаляют сгустки крови, инородные тела и обрывки тканей. Все нежизнеспособ­ные размозженные ткани экономно иссекают.

Пересеченные протоки должны быть перевязаны шелком.

После обработки на рану поджелудочной железы наклады­вают швы, захватывая брюшину органа.

Захватывание иглой (в лигатуру) паренхимы железы произ­водят в том случае, если нет уверенности, что все протоки железы (также мелкие) перевязаны.

Техника наложения шва. Под края разреза (раны) брюшины передней поверхности поджелудочной железы вво­дят 0,25%-ный раствор новокаина до образования подбрюшин-ного инфильтрата. На брюшину железы накладывают узловые матрацные шелковые швы. Швы располагают на расстоянии 4 мм один от другого. Вкол иглы в брюшину производят от­ступя 0,5 см от края раны.

После полного закрытия раны область широко обшивают сальником. Для этого берут из близлежащего участка сальника лоскут на ножке, укладывают его в три слоя и прикладывают к области шва поджелудочной железы. Лоскут, уложенный

330

в три слоя, по своим размерам должен превышать область швов раны поджелудочной железы и отстоять в стороны от шва не менее 2 см.

Приложенный лоскут укрепляют узловыми шелковыми швами к брюшине органа вокруг раны.

В тех случаях, когда значительные размеры раны (дефекта) органа не позволяют наложить такие швы, следует наклады­вать краевые через толщу всего органа, как после резекции. Для этого некоторые применяли кетгутовый обвивной шов, а другие — узловатые матрацные. После наложения краевого шва рану закрывают сальником на ножке, как описано выше. Затем к области швов подводят тампон, конец которого выво­дят наружу и оставляют между швами раны передней стенки живота.

Если нет истечения поджелудочного сока, тампон удаляют из брюшной полости через 24 часа.

Оперативное лечение кист поджелудочной железы

При множественных кистах показана резекция пораженного отдела или тотальная панкреатэктомия.

По поводу единичных кист в зависимости от показаний про­изводят экстирпацию, марсупиализацию и наложение внутрен­него дренажа.