Операции при аппендиците

Показания — острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки независимо от времени, протекшего от начала за­болевания.

274

Техника операции при доступе по Волковичу—Мак-Бурнею—

Дьяконову

Положение больного на операционном столе — на спине.

Анестезия — местная инфильтрационная по А. В. Виш­невскому и реже общая.

Техника операции. Разрез брюшной стенки в правой подвздошной области в косом направлении по отношению к пра­вой пупартовой связке. Этим разрезом пересекают наружную треть линии, соединяющей верхнепереднюю ость правой под­вздошной кости с пупком, так, чтобы 1/з его длины располага­лась выше, а ²/₃ ниже этой линии. Разрезав кожу с подкожной клетчаткой, к краям раны прикрепляют зажимами Кохера две марлевые салфетки так, чтобы изолировать подкожную клет­чатку.

После рассечения апоневроза наружной косой мышцы жи­вота, а вверху и самой мышцы на расстоянии 1 см тупыми крюч­ками расширяют рану вправо и влево. Далее инфильтрируют раствором новокаина нижележащие ткани, обнажив в центре раны внутреннюю косую мышцу живота двумя сомкнутыми анатомическими пинцетами, расслаивают мышечные волокна внутренней и поперечной мышцы живота в поперечном напра­влении к длинной оси операционной раны и расширяют рану тупыми крючками кверху и книзу (рис. 142).

Затем рассекают поперечную фасцию и, отодвинув ее к краям раны, открывают париетальную брюшину, которую снова анесте­зируют. Брюшину двумя анатомическими пинцетами приподни­мают в виде конуса, вершину которого затем рассекают скальпе­лем вверх и вниз на расстоянии 1—1,5 см (рис. 143). Края разрезанной брюшины захватывают зажимами Кохера или Микулича. При подтягивании зажимов кверху и в стороны расширяют рану брюшины так, чтобы можно было сравнитель­но легко осмотреть и ощупать прилегающие к ней органы, в частности слепую кишку, а при наличии эксудата взять его для исследования, осушить тампонами или отсосать содержимое брюшной полости.

Расширив рану тупыми крючками и отстранив введен­ными пальцами в брюшную полость к середине петли тонкой кишки, когда они прилегают к ране, отыскивают слепую кишку.

Признаком слепой кишки является наличие на ее поверх­ности taeniae liberae. В тех случаях, когда надо определить за­паянный или находящийся на необычном месте червеобразный отросток слепой кишки, надо, спускаясь вниз по taenia libera, «дойти» до основания червеобразного отростка, к которому она подходит.

275

После того как обнаружена слепая кишка, ее берут двумя пальцами и выводят в рану вместе с червеобразным отростком. Для удержания в пределах раны ее передают ассистенту, а оперирующий в это время вводит в корень брыжейки отростка 5—10 мл 0,25%-ного раствора новокаина. В рану вводят узкий тампон по направлению к полости таза. Выведенную из брюш-

Рис. 142. Раскрытие попереч­ной мышцы живота раздвига­нием волокон внутренней косой мышцы живота по Волковичу — Мак-Бурнею — Дьякову.

1—края рассеченного апоневроза на­ружной косой мышцы живота; 2—края рассеченной внутренней косой мышцы живота; 3— поперечная фасция жи-

Рис.. 143. Вскрытие брюшины.

ной полости слепую кишку с чер­веобразным отростком обкладыва­ют марлевыми салфетками.

Осмотрев и подняв отросток, че­рез его брыжейку проводят несколь­ко петлеобразных шелковых узло­вых швов на круглой игле. Этими

лигатурами перевязывают сосуды брыжейки отростка. Такую перевязку брыжейки с сосудами начинают от кончика червеоб­разного отростка. После затягивания первого шва отрезают брыжейку от отростка; затянув и связав в узел второй шов, по­ступают так же; переходят к третьему шву. Этапной перевязкой брыжейки червеобразного отростка и последующим отсечением ее от отростка последний отделяется от брыжейки до его осно­вания (рис. 144). При короткой брыжейке достаточно одного шва. Освобожденный червеобразный отросток поднимают вверх. Отступая на 2 см от его основания, на слепую кишку наклады­вают серозно-мышечный шелковый кисетный шов.

276

Затем, отступя на 0,5—1 см от слепой кишки, на основание отростка накладывают зажим Кохера. После удаления этого зажима на образовавшуюся бороздку на стенке червеобразного отростка накладывают кетгутовую лигатуру.

Дистальнее 0,5 см от этой лигатуры кладут второй зажим Кохера, под которым отросток сразу же пересекают и удаляют (рис. 145). Образованную культю смазывают 10%-ным раство­ром йода.

Концы отрезанной лигатуры, наложенной на основание от­ростка, захватывают анатомическим пинцетом. Культю отростка инвагинируют в слепую кишку, предварительно наложенный

Рис. 144. Рассечение брыжейки отростка.

кисетный шов по мере погружения культи постепенно затяги­вают и завязывают двойным узлом (рис. 146).

Сверху шелкового кисетного серозно-мышечного шва над культей отсеченного червеобразного отростка накладывают Z-образный серозно-мышечный шелковый шов.

Удалив из брюшной полости тампон кетгутовым швом, заши­вают брюшину с поперечной фасцией живота, затем кладут в поперечном направлении на рассеченные мышцы живота 1—2 кетгутовых узловых шва, узловыми шелковыми швами заши­вают апоневроз косой мышцы живота и кожу.

Если нет уверенности в полной асептичности операционной раны, что обычно встречается при флегмонозных, гангренозных и перфоративных аппендицитах, сопровождающихся гнойным эксудатом, кожу не зашивают или кладут отсроченные швы, вводят тампон.

Если червеобразный отросток расположен ретроцекально или перфорированный конец его проникает в забрюшинное простран

277

ство и сращен с задней стенкой слепой кишки и его не удается удалить обычным порядком, то вдоль наружного края слепой и восходящей кишки рассекают задний листок брюшины, а через него тупым путем выделяют червеобразный отросток (рис. 147). При тазовом расположении червеобразного отростка слепой кишки разрез Волковича—Дьяконова удлиняют книзу и к се­редине и рассекают ниж­нюю часть апоневроза и влагалища правой пря­мой мышцы живота.

Для удаления черве­образного отростка, рас-

Рис. 145. Отсечение отростка.

Рис. 146. Погружение культи

отростка в кишечный кисетный

шов.

1 — слепая кишка; 2— кисетный шов;

3 — культя червеобразного отростка

слепой кишки.

положенного в левой половине брюшной полости (или при ле­востороннем расположении слепой кишки), применяется упо­мянутая выше модификация удаления червеобразного отрост­ка через удлиненный книзу и влево разрез Волковича — Мак-Бурнея — Дьяконова.

Червеобразный отросток выводят в рану вместе со слепой и дистальным отделом подвздошной кишки и удаляют обычным путем. Если слепая кишка фиксирована в левой стороне, то целесообразнее сделать дополнительный разрез слева.

При расположении червеобразного отростка кверху и сраще­нии его с нижней поверхностью печени, брюшную рану расши­ряют кверху и рассекают мышцы живота. Для более удобного доступа поднимают головной конец операционного стола и на-

278

клоняют левую половину туловища больного вправо. Такое по­ложение позволяет осмотреть нижнюю поверхность печени, желчный пузырь, двенадцатиперстную кишку и дистальный от­дел желудка.

Когда червеобразный отросток слепой кишки располагается между петлями тонкой кишки, выделение его требует большой осторожности во избежание надрывов серозной оболочки ки­шечника и последующего об­разования кишечных свищей.

Рис. 147. Удаление червеобразного отростка слепой кишки, расположен­ного ретроцекально.

1 — слепая кишка; 2 — терминальный конец подвздошной кишки; 3 - червеобразный отро­сток.

Обычное выделение отрост­ка, т. е. от верхушки, не все­гда бывает возможно. В этих случаях применяют ретроград­ное удаление отростка: от­ступя на 0,5 см от стенки сле­пой кишки, на отросток на­кладывают кетгутовую лигату­ру, а дистальнее — вторую шелковую лигатуру, длинные концы которой после завязы­вания не отрезают. Отросток между ними пересекают, как описано выше, культю червеоб­разного отростка перитонизи-руют, затем тупым и острым путем отросток выделяют из спаек и сосуды в оставшейся брыжейке перевязывают.

Если отросток выделить очень трудно, то этому может помочь следующий прием: на 1 см дистальнее второй лига­туры очень осторожно накла­дывают третью, затем по выделении отростка на таком же рас­стоянии — четвертую и т. д., концы этих лигатур завязывают­ся, но не отсекаются. Подтягиванием за их длинные концы червеобразный отросток постепенно выводят из спаек и уда­ляют обычным путем.

В случаях образования гематомы в серозной оболочке сле­пой кишки надо осторожно зажать кровоточащий сосуд зажи­мом Пеана и перевязать, а при неполной уверенности в оста­новке кровотечения к этому месту надо подвести тампон и рану брюшной стенки сузить до тампона; последний обычно удаляют через 48—72 часа после операции.

Если спонтанно ампутированный или оторвавшийся во время операции кусочек отростка (обычно верхушка) обнаружить и убрать не удается, к месту его расположения подводят тампон.

279

Особенно трудным для хирурга является ликвидация спон­танной перфорации отростка в полые органы (мочевой пузырь, фаллопиевы трубы, полость матки, желчный пузырь и в различ­ные отделы толстого и тонкого кишечника).

При таком положении брюшную рану следует расширить указанными выше способами, а операционное поле тщательно отгородить марлевыми салфетками. Червеобразный отросток осторожно отделяют от тех органов, с которыми он спаян, и удаляют обычным путем. Нарушенную или перфорированную стенку этих органов закрывают швами с подведением и под­шиванием к ним сальника на ножке.

Оперативные вмешательства при осложнениях острого аппендицита

Абсцессы дугласова пространства в случаях, когда тазовый гнойник инфильтрирует переднюю стенку нижнего отдела пря­мой кишки у мужчин или заднюю стенку влагалища у женщин, вскрывают и дренируют после рассечения стенок этих органов. При этом мужчине придают положение как при операции гемор­роя, а женщине — как для гинекологического исследования.

Обезболивание — общее.

Техника операции. У мужчин после опорожнения мо­чевого пузыря расширяют задний проход указательными паль­цами, введенными в прямую кишку, затем в нее вставляют ректальное зеркало, слизистую прямой кишки обрабатывают спиртом. Определив пальцем место выпячивания передней стен­ки ампулярного отдела прямой кишки, строго по средней линяй этого участка проводят инъекционную иглу и определяют со­держимое полости таза. При появлении гноя, не вынимая иглы, осторожно рассекают по ней в этом месте стенку прямой кишки. После вскрытия гнойника рану тупо расширяют паль­цами или введенным в нее корнцангом. В полость гнойника через расширенную рану прямой кишки вводят дренажную трубку, обернутую марлей. Эту трубку с марлей фиксируют одним швом к коже промежности.

Кольпотомия при гнойниках заднего дугла­сова пространства аппендикулярного происхо­ждения. Положение на операционном столе и техника были описаны выше. Обезболивание — общее, наркоз.

После введения зеркал во влагалище и низведения матки пулевыми щипцами, наложенными на переднюю губу влагалищ­ной части матки, обрабатывают ее спиртом. Затем, определив выпячивание задней стенки влагалища через его центр, прово­дят в полость таза длинную инъекционную иглу. При появлении гноя строго по игле рассекают стенку влагалища в том месте,

280

где она проникает в полость таза. Через это отверстие, как было описано выше, проводят в полость таза дренаж, укрепляя его швом к коже промежности.

ОПЕРАЦИИ НА ТОЛСТОЙ КИШКЕ Частичное выключение толстой кишки

Показания — неудалимые злокачественные опухоли на протяжении толстой кишки, различные препятствия воспалитель­ного характера.

Положение больного на операционном столе — на спине.

Обезболивание местное инфильтрационное; для реви­зии брюшной полости — чаще общее.

Техника операции. Лапаротомия чаще по средней ли­нии живота.

При выключении правого фланга толстой кишки анастомози-руют дистальный конец терминальной части подвздошной кишки с поперечно-ободочной кишкой по способу «бок в бок».

Приложив стенку этой части подвздошной кишки к передней стенке поперечно-ободочной кишки параллельно taeniae libera, концы этих петель справа и слева сшивают провизорным, узло­ватым серозно-мышечным шелковым швом на расстоянии 7—8 см друг от друга. Длинные концы этих швов являются держалками.

Заднюю стенку соустья сшивают серозно-мышечными узло­ватыми шелковыми швами, наложенными ниже taeniae libera на переднюю стенку поперечно-ободочной кишки на 1 см ниже сво­бодного края подвздошной кишки. Растянув в стороны линию анастомоза за держалки, рассекают переднюю стенку попереч­ноободочной кишки по ходу taeniae libera и подшитую стенку подвздошной кишки. Очистив просвет поперечно-ободочной и подвздошной кишки в области анастомоза марлевыми ко­мочками от каловых масс, накладывают сквозной непре­рывный кетгутовый шов на заднюю губу анастомоза. Затем также сшивают переднюю губу и накладывают передний сероз­но-мышечный узловатый шелковый шов.

После этого, сменив инструменты и перчатки, накладывают на обе стенки анастомоза второй ряд серозно-серозных узлова­тых шелковых швов.

Рану брюшной стенки закрывают обычным способом.

При неустранимых патологических нарушениях проходимости левого фланга толстой кишки накладывают такой же анастомоз между правой половиной толстой кишки и S-образной кишкой при значительной подвижности или при короткой петле этой киш­ки между дистальным концом подвздошной и S-образной кишкой.

281

Одномоментная резекция правой половины толстой кишки

Показания: туберкулез, опухоли слепой и восходящего отдела толстой кишки.

Положение больного на операционном столе—на спине, с плоским четырехугольной формы валиком под пояснич­ную область.

Обезболивание — общее.

Техника операции. Наиболее удобным доступом яв­ляется правый параректальный разрез живота, проведен­ный сверху от правой реберной дуги до горизонтальной линии, проходящей через передневерхние ости подвздошных костей.

После вскрытия брюшной полости осматривают дистальный отдел подвздошной кишки, слепую, восходящую и печеночный угол поперечно-ободочной кишки и устанавливают его подвиж­ность. Отгородив этот отдел кишечника четырьмя большими марлевыми салфетками от брюшной и тазовой полости, присту­пают к одномоментной резекции правой половины толстой киш­ки. Предварительно перед этим вводят в корень брыжейки ко­нечного отдела подвздошной кишки 50 мл 25%-ного раствора новокаина.

Пересекают подвздошную кишку на расстоянии 15 см от впа­дения ее в слепую. Для этого в перпендикулярном направлении к продольной оси этого отдела подвздошной кишки, параллельно друг другу накладывают два мягких зажима так, чтобы концы зажимов располагались по направлению к корню брыжейки. В тех случаях, когда накладывают анастомоз между остав­шимся концом подвздошной и поперечно-ободочной кишки по способу «конец в бок», после пересечения между двумя зажи­мами ее дистальный конец перевязывают толстой лигатурой, заворачивают марлевым тампоном и укрепляют зажимом Кохе­ра. Проксимальный конец этой кишки зашивают временным герметическим швом и закрывают его марлевым тампоном. При наложении анастомоза «бок в бок» конец подвздошной кишки обрабатывается как указано на стр. 243.

Перевязывают сосуды брыжейки оставшейся части тонкой кишки.

Раздвинув края операционной раны тупыми крючками и от­странив кнаружи правую половину толстой кишки, рассекают париетальный листок, покрывающий забрюшинное пространство, разрезом, идущим вдоль наружного края восходящей кишки. Вскрыв забрюшинное пространство и расширив его тупыми крючками, пальцами правой руки стараются отделить заднюю стенку печеночного угла поперечно-ободочной кишки, а также восходящую и слепую кишку. Тщательно перевязываются про­ходящие здесь сосуды.

282

Таким образом, правая половина толстой кишки вместе с дистальным концом подвздошной вплоть до печеночного угла поперечно-ободочной кишки оказывается отделенной от окру­жающих тканей и органов. Затем определяют место пересечения проксимального отдела поперечно-ободочной кишки и место, где можно наложить анастомоз.

Под этот участок кишки подкладывают марлевые полосы, затем на один сантиметр проксимальнее накладывают длинный зажим Кохера, перпендикулярно длинной оси толстой кишки; параллельно этому зажиму и дистальнее первого зажима "накла­дывают второй мягкий зажим Дуайена. Между зажимами раз­резают поперечно-ободочную кишку, это дает возможность убрать всю правую полови­ну толстого кишечника.

Культю дистального кон­ца толстой кишки закрыва­ют непрерывным кетгуто­вым швом.

Отступя на 1,5—2 см от места отсечения, наклады­вают кисетный кетгутовый шов и, затягивая его, по­гружают культю поперечно-ободочной кишки.

Рис. 148. Схема резекции правой поло­вины толстого кишечника.

Переменив инструменты и перчатки, вторым рядом узловатых шелковых швов окончательно закрывают культю.

После этого приступают к образованию анастомоза

«конец в бок» между проксимальным концом пересеченной подвздошной кишки и передней стенкой поперечно-ободочной кишки (рис. 148) или же накладывается боковой анастомоз ме­жду этими петлями кишок.

Проверив проходимость анастомоза и удалив салфетки, за­крывают забрюшинное пространство узловатыми шелковыми швами. В тех случаях, когда нельзя подтянуть разрезанные края париетального листка брюшины, дефект париетальной брюшины закрывают свободным куском большого сальника, края которого тщательно сшивают с краями разрезанной париетальной брю­шины в области ее дефекта.

После этого обычным путем закрывают рану брюшной стен­ки многослойными швами.

Предупреждение ошибок и опасностей: 1) при рассечении брюшной стенки параректальным разрезом надо тщательно перевязать проходящие здесь не только основные

283

стволы артерий и вен, но и их мелкие ветви; 2) при отделении брыжейки дистального конца терминального отдела подвздош­ной кишки необходимо заботиться о том, чтобы не ранить и оставить нетронутыми кровеносные сосуды брыжейки (преду­преждение некроза области анастомоза); 3) при отделении па­ракольной клетчатки не ранить мочеточника.

Одномоментная резекция сигмовидной кишки с наложением первичного анастомоза

Показания: 1) злокачественные новообразования; 2) об­ширные повреждения сигмовидной кишки или ее брыжейки; 3) омертвение ее стенки при непроходимости и др.

Положение больного на столе — на спине. Ножной ко­нец стола умеренно приподнимается. Столу придается слегка наклонное положение в правую сторону.

Обезболивание местное по Вишневскому, но предпочти­тельнее наркоз.

Техника операции. Срединный разрез в нижней поло­вине живота. Ревизия брюшной полости. Определение границ резекции в зависимости от степени распространения основного патологического процесса. Мобилизация участка, подлежащего удалению.

При наличии жирной брыжейки представляется рациональ­ным предварительно перед перевязкой сосуда надрезать ее се­розную оболочку, тогда сосуды становятся хорошо различимыми. Это облегчает наложение лигатур на сосуды без захватывания в шов большого количества жировой ткани, что уменьшает на­носимую травму и делает перевязку более надежной.

Приступая к резекции, надо заранее предусмотреть, чтобы оставшиеся концы могли быть соединены между собой без вся­кого натяжения и чтобы их кровоснабжение осталось ненару­шенным.

По извлечении наружу пораженного участка кишки его пре­жде всего отделяют из брыжейки. Последнюю предпочти­тельнее иссекать клиновидно. Такое иссечение сокращает вре­мя и упрощает перитонизацию брыжеечной раны (травмы меньше).

Если очаг поражения расположен на уровне мыса крестца или выше, то при клиновидном иссечении удается сохранить не­прерывность верхней геморроидальной артерии, и тогда нет оснований опасаться нарушения сосудистого питания подлежа­щих соединению кишечных отрезков. Однако чтобы избежать подобного осложнения, пересечение брыжеечных сосудов должно производиться с соблюдением определенных правил. Прежде всего требуется проследить непрерывность переходящих друг в друга крупных дуг, образующих в своей совокупности по ходу

284

сигмовидной кишки так называемый краевой, или параллельный, сосуд (art. et v. marginalis).

Следует также позаботиться о сохранности не только верхней геморроидальной артерии, но и собственной сигмовидной арте­рии (art. sygmoidea). При пересечении каждого крупного бры­жеечного сосуда необходимо проверить, анастомозирует ли он к периферии от места предполагаемого вмешательства с сосед­ним артериальным стволом. Если этого нет, нужно углубиться к корню брыжейки до места слияния сосудов и пересечь их общий ствол.

При соблюдении указанных условий проксимальный конец кишки, остающийся после резекции, будет в достаточной степени обеспечен притоком крови из левой ободочной артерии или из ободочно-сигмовидной артерии¹ (art. sygmoidea), если эта арте­рия осталась сохраненной. Дистальный же конец будет полу­чать кровь через собственную сигмовидную артерию из верх­ней геморроидальной артерии.

Если кровоснабжение остающихся концов кишки представ­ляется вполне надежным и эти концы могут быть доведены до соприкосновения, а кишечная стенка в области обеих культей не представляется патологически измененной, резекцию можно производить одномоментно. С целью разгрузки швов от излиш­него натяжения первичный анастомоз следует накладывать «ко­нец в конец».

Техника соединения кишечных концов посредством циркуляр­ного шва представляется в следующем виде.

После клиновидного иссечения брыжейки с той и другой стороны по краю сохранившейся брыжейки накладывают по одному серозно-мышечному шву-держалке. Со стороны свобод­ного края кишки на том же уровне накладывают вторую пару держалок. Отступая от них на 4—5 мм, на иссекаемый уча­сток кишки с обеих сторон накладывают по кохеровскому за­жиму.

Кишку с каждой стороны пересекают между держалками и зажимом. Если в момент пересечения кишки растягивать ее за держалки, то просвет культи остается замкнутым и кишечное содержимое не поступает наружу.

По окончании резекции края каждой культи поочередно раз­водят пинцетами и в кишечный просвет вводят марлевые шарики, предупреждающие загрязнение операционного поля. Кишечные концы сближают до соприкосновения и каждую пару наружных серозно-мышечных держалок заменяют одной сквозной внутрен­ней держалкой; последние используются в дальнейшем для фик­сации концов в момент наложения анастомоза.

¹ Наиболее мощная ветвь, идущая от нижней брыжеечной артерии к месту перехода нисходящей кишки в сигмовидную.

285

Задние соприкасающиеся стенки кишки соединяют сквозным непрерывным кетгутовым швом. Шов этот накладывают от бры­жеечного к свободному краю кишки. Такой же непрерывный кетгутовый шов накладывается на передние стенки.

Первый ряд швов подкрепляют вторым, непрерывным сероз­но-мышечным швом, который минимально суживает кишечный просвет. Этот шов прежде всего накладывают на внебрюшинную часть кишки (pars nuda), затем последовательно на переднюю стенку кишки, ее свободный край и на заднюю стенку и здесь связывают концы нити, превращая шов, таким образом, в цир­кулярный.

Узловатыми серо-серозными швами можно наложить третий ряд швов.

После наложения анастомоза приступают к закрытию и тща­тельной перитонизации брыжеечной раны. Все выстоящие ме­жду краями брыжейки кусочки жировой ткани следует прикрыть брюшиной.

Когда кишечные концы отстоят слишком далеко друг от дру­га, соединяющие их швы приходится накладывать со значитель­ным натяжением; это угрожает расхождением анастомоза.

Чтобы избежать натяжения, рекомендуется произвести пред­варительную мобилизацию приводящего конца нисходящей киш­ки и ее селезеночного угла. Для этого, оттянув левую половину толстой кишки в медиальную сторону, рассекают париетальную брюшину у места ее перехода на кишку, которую теперь начи­нают оттягивать к средней линии большими марлевыми тампо­нами. Подходя к медиальному листку висцеральной фасции, надо быть особенно внимательным, так как здесь в забрюшинной клет­чатке лежит мочеточник, который может быть спаян с кишкой, поперечной фасцией, забрюшинным жиром и с лежащими под ним мышцами. Если сращения эти удается разделить, то кишка остается висеть только на медиальном листке брюшины.

Чтобы мобилизовать селезеночный угол, хирург, оттянув его, пересекает левую диафрагмально-кишечную связку, после чего вся левая половина толстой кишки становится подвижной.

Для проведения мобилизации отводящего конца кишки обыч­но требуется рассечение тазовой брюшины и пересечение верх­ней геморроидальной артерии.

Чтобы сохранить кровоснабжение дистального отдела толстой кишки за счет средних и нижних прямокишечных артерий и их анастомозов с ветвями нижних прямокишечных артерий, сле­дует производить мобилизацию толстой кишки, сохраняя це­лость клетчатки и собственной ее фасции, и избегать травмирова­ния тазовой диафрагмы в непосредственной близости к кишеч­ной стенке (С. А. Холдин).

В тех случаях, когда хирург не уверен в сохранности соб­ственной сигмовидной артерии, толстая кишка должна быть

286

пересечена ниже уровня ее отхождения, т. е. ниже мыса крестца.

Все сказанное приходится учитывать в тех случаях, когда по ходу операции необходимо произвести низкую резекцию ди­стального отдела сигмовидной кишки, В практике эти случаи встречаются все же реже, и если процесс не переходит на тазо­вую толстую кишку и хирург убедился, что можно ограни­читься резекцией только сигмовидной кишки, то вместо обшир­ной мобилизации остающихся концов (операции часто трудной и опасной) можно, отказавшись от наложения первичного ана­стомоза, произвести другую, более простую и надежную опера­цию (Гартмана — Маделунга).

Одномоментная резекция сигмовидной кишки без

восстановления непрерывности кишечного канала (операция

Гартмана—Маделунга)

Показания: опасение расхождения швов после соеди­нения первичным анастомозом слишком далеко отстоящих друг от друга кишечных концов, оставшихся после расширенной ре­зекции сигмовидной кишки; при общем слабом состоянии боль­ного, наличии тяжелой интоксикации, истощения, отечности и атонии остающихся концов.

В этих случаях наложение после резекции сигмовидного од­ноствольного ануса на приводящий конец и закрытие наглухо отводящего конца следует признать наиболее щадящей опе­рацией.

Положение больного на столе — на спине.

Обезболивание местное по Вишневскому 0,25%-ным раствором новокаина.

Техника операции. После вскрытия брюшной полости наружу выводят возможно больший участок S-образной кишки и в пределах здоровых тканей последней намечают будущую линию пересечения кишки и ее брыжейки. Верхнюю границу резекции следует наметить с таким расчетом, чтобы приводя­щий отрезок был полностью обеспечен кровоснабжением и что­бы его можно было вывести за пределы брюшной стенки без всякого натяжения сосудов.

Что касается нижней границы резекции, то по возможности надо стремиться сохранить верхнюю геморроидальную артерию и отходящую от нее собственную сигмовидную артерию.

После удаления пораженных участков брыжейки на сигмо­видную кишку соответственно намеченным границам резекции, накладывают с каждой стороны по два раздавливающих зажи­ма, на их места накладываются круговые шелковые лигатуры, между которыми кишка и пересекается. Пересекая кишку на этом уровне, надо помнить, что дистальный ее конец может

287

спастически сократиться и уйти в глубину малого таза и даже ускользнуть под брюшину. Поэтому кисетный шов должен быть обязательно наложен до пересечения кишки. Ниже кисетного шва следует заранее наложить три держалки (по правому, ле­вому и переднему краю будущей культи).

Сразу после пересечения кишки помощник несколько под­тягивает кверху дистальную культю посредством держалок, на­ложенных ниже кисетного шва. Хирург затягивает кисетный шов, одновременно второй помощник захватывает длинным ана­томическим пинцетом верхушку культи, перевязанную лигату­рой, погружает ее в глубину, не давая ей выскользнуть из-под кисета. Кисет окончательно завязывают только тогда, когда дей­ствительно чувствуется, что культя как бы провалилась в про­свет кишки. Рекомендуется дополнительно прикрыть ее сверху еще двумя соседними складками брюшины.

Кисетный шов накладывают с таким расчетом, чтобы при за­тягивании его узел оказался расположенным со стороны сво­бодного края кишки. В кисетный шов можно захватить также париетальные листки брыжейки сигмовидной кишки, и в глу­бину кишечного просвета вместе с культей кишки погрузится ча­стично и прикрепляющаяся к ней брыжейка. Кишечная культя может быть сверху дополнительно прикрыта культей брыжей­ки, если это можно сделать без всякого натяжения последней. Так же обрабатывается и проксимальная культя.

После обработки обеих культей несколько выше lineae biilia-сае делается левосторонний параректальный разрез длиной около 6—10 см. Брюшина пришивается к краям кожи узлова­тыми швами, расположенными на расстоянии 5—8 мм друг от друга. Через этот разрез проводится изогнутый корнцанг, ко­торым захватываются оставленные несрезанными концы кишеч­ного шва, наложенного на приводящий конец. Культю этого конца протягивают через образованный канал и фиксируют швами к краям раны. Далее формируется одноствольный искус­ственный задний проход, как указано на стр. 290.

Двухмоментная резекция сигмовидной кишки с наложением межкишечного анастомоза

Показания: ослабленное состояние больного, наличие за­стойных явлений в кишечнике и воспалительных изменений в его стенке на значительном протяжении вследствие хронической за­держки проходимости, обусловленной патологическими процес­сами (опухоль, спайки и пр.).

Положение больного на столе — на спине.

Обезболивание такое же, как и при предыдущих опе­рациях на сигмовидной кишке.

288

Техника операции. Срединная лапаротомия. После ре­визии брюшной полости приступают к мобилизации сигмовид­ной кишки, одновременно иссекая пораженную часть ее брыжей­ки. Развернув сигмовидную кишку и сблизив оба ее колена (сохранившие связь с питающими их сосудами), соединяют их боковым анастомозом. Анастомоз следует наложить без натя­жения. Иногда накладывают его между поперечно-ободочной

Рис. 149. Отсечение выведенной ча­сти сигмовидной кишки.

Рис. 150. Расположение сигмовидной

кишки после закрытия приводящего

и отводящего концов.

кишкой и дистальной частью сигмовидной. В некоторых слу­чаях удается наложить анастомоз даже между поперечнообо­дочной и прямой кишкой после мобилизации соответствующих отделов кишечника.

При этом приходится пересекать между предварительно на­ложенными лигатурами большое количество брыжеечных сосу­дов.

Остающийся после этой операции дефект в задней брюши­не ликвидируют путем соединения между собой кетгутовыми швами краев брюшины. Если этого сделать нельзя, дефект в об­ласти заднего листка брюшины прикрывается сальником. После наложения анастомоза в левой подвздошной области произ­водится разрез, длина, положение и направление которого почти те же, что и при аппендэктомии. Через образованное от­верстие извлекается сигмовидная кишка и фиксируется швами

289

к париетальной брюшине с таким расчетом, чтобы очаг пора­жения оказался за пределами брюшной стенки.

Внебрюшинно расположенная часть кишки обертывается марлевой салфеткой, смоченной в вазелиновом масле и прикры­той сверху обычной повязкой.

Если у оперированного в ближайшие часы появляются ме­теоризм и боли в животе, то в приводящий конец толстой киш­ки следует вставить дренажную трубку, закрепленную кисет­ным швом.

Обычно выведенную петлю отрезают (на расстоянии 2 см от уровня кожи) не ранее 24 часов (рис. 149, 150). Одновременно с кишкой нередко приходится пересекать брыжейку, сосуды ко­торой должны быть предварительно лигированы.

Техника операции наложения искусственного заднего