Техника вливания растворов

Большая часть растворов может вводиться подкожно, вну­тримышечно, внутривенно и в виде капельных клизм в прямую кишку.

Растворы, содержащие спирт, нельзя вводить подкожно. Подкожно раствор вводится иногда с помощью аппарата Боб­рова. Не следует вводить одновременно в один участок тела бо­лее 500 мл раствора, вли­вание большего количе­ства раствора может вы­звать некроз кожи.

Рис. 27. Сифонная система для вливания растворов и переливания крови.

1 — сифонная трубка длиной 20 см; 2 — резиновая сое­динительная трубка длиной 60 см; 3 –игла; 4 — рези­новая соединительная трубка длиной 10 см; 5 —стек­лянная соединительная трубка длиной 5 см.

Удобнее всего раствор подкожно и внутримы­шечно вводить капельным путем. В этом случае рас­твор поступает в орга­низм в течение несколь­ких часов. Таким путем в один участок тела воз­можно вливать до 1,5 л раствора (обычно перед-ненаружная поверхность бедра). Медленно посту­пающий раствор всасы­вается, не образуя скоп­лений в области вливае­мого участка.

Для введения раство­ра капельным способом

удобнее всего пользоваться сифоном (рис. 27). На короткий ко­нец сифонной трубки надевается резиновая длиною 80–100 см, на другой конец которой надевается игла. Сосуд с раствором в количестве 1 –1,5 л ставится на подставку около кровати боль-

51

ного на высоту 70—80 см. В сосуд вставляется сифонная трубка. Отверстие сосуда закрывается стерильным марлевым шариком; вся система сифона заполняется раствором или с помощью шприца через нижний конец резиновой трубки, или путем посте­пенного выжимания пальцами воздуха из резиновой трубки. Когда из иглы начинает вытекать раствор, она вкалывается подкожно или внутримышечно. Поднимая на различный уро-

Рис. 28. Введение раствора под кожу капельным способом с помощью сифона.

вень сосуд с раствором, регулируют быстроту введения раство­ра. В резиновую трубку можно вставить капельницу, тогда бы­строта поступления раствора регулируется количеством капель, поступающих в капельницу в 1 мин (рис. 28).

Таким же образом можно ставить и капельные клизмы. В этом случае на нижний конец системы надевается наконечник, который употребляется для постановки обычной клизмы; нако­нечник вводится в прямую кишку, и раствор поступает туда с определенной скоростью, которая регулируется или высотой под­нятия сосуда, или количеством капель, падающих в капельнице.

Перед тем как поставить капельную клизму, необходимо очи­стить кишечник обыкновенной клизмой, кал в ампуле прямой кишки препятствует поступлению жидкости в прямую кишку.

52

Хранение, перевозка консервированной крови и определение

Ее годности

Консервированная кровь должна храниться в леднике при температуре от +2 до +8°. Необходимо стремиться к тому, чтобы температура была постоянной, резкие колебания темпе­ратуры могут неблагоприятно действовать на консервирован­ную кровь. В леднике, где хранится кровь, могут находиться только антибиотики и сыворотки. Категорически воспрещается вместе с кровью хранить продукты питания.

При отсутствии специального ледника кровь разрешается хранить в подвалах (в холодное время года) или в специально устроенных ямах или колодце (в теплое время года). Кровь должна находиться в специальных ящиках, запертых на замок и желательно запломбированных. При необходимости из ящика берется нужное количество крови, и ящик снова закрывается.

Ампулы с кровью желательно хранить в вертикальном положении, при нем удобнее определять видимые показатели годно­сти консервированной крови.

При транспортировке необходимо позаботиться о том, чтобы консервированная кровь не подвергалась взбалтыванию, что мо­жет отрицательно отразиться на ее качестве. В очень холодное время года нужно перевозить кровь в отепленных (изотермиче­ских) ящиках для предохранения ее от замерзания, при пере­возке в жаркое время года также следует пользоваться изотер­мическими ящиками. Если кровь перевозится на небольшое рас­стояние, то вынутые из ледника ампулы или банки с кровью можно обвернуть большим слоем ваты, чтобы сохранить низкую температуру.

Определение годности консервированной крови производится по так называемым видимым показателям крови. При стоянии в том или ином сосуде консервированная кровь разделяется на два слоя: нижний слой – эритроциты, верхний слой – плазма, на поверхности эритроцитов располагается тонкая серая пленка – лейкоциты (чаще бывает не пленка, а серые пятна, раз­бросанные по поверхности эритроцитов). Нижний слой эритро­цитов имеет темно-вишневую окраску, верхний слой плазмы имеет светло-желтый, иногда зеленовато-желтый цвет.

Иногда в первые дни консервации слой плазмы может быть мутноватым от содержащегося в ней жира. На 4–5-й день стояния консервированной крови обычно жир собирается в виде тонкой пленки наверху плазмы и плазма делается про­зрачной.

В консервированной крови, годной для переливания, должна наблюдаться резкая граница между слоем эритроцитов и слоем плазмы. Плазма должна быть прозрачная, в ней не должно быть мути, хлопьев и каких-либо пленок.

53

Консервированная кровь считается непригодной: 1) если ме­жду слоями плазмы и эритроцитов появляется розовый ободок, указывающий на наличие гемолиза в крови; 2) если плазма де­лается мутной, в ней появляются хлопья и нити фибрина, что бывает при бактериальном загрязнении крови.

Наличие тонкой серой пленки сверху плазмы еще не указы­вает на непригодность консервированной крови. Пленка может представлять собой слой жира, собравшийся наверху. Для вы­яснения этого следует, не перемешивая кровь перед перелива­нием, слегка ее подогреть, до 20–25°; жировая пленка при этом обычно расходится.

Подогретую кровь нельзя снова ставить в ледник, после по­догревания кровь надо сразу употреблять. Точно так же откры­тая кровь должна сразу вся переливаться, оставлять ее в лед­нике и через некоторое время переливать нельзя.

Перед переливанием крови всегда необходимо смотреть на этикетке дату заготовки и группу крови.

Срок годности консервированной крови, приготовленной только на растворе лимоннокислого натрия, определяется в среднем 15 дней. Если для консервации употреблялся глюкозо-цитратный раствор, то срок годности удлиняется до 20–25 дней. Поэтому при получении консервированной крови со станции, за­готавливающей кровь, всегда надо интересоваться средой, на ко­торой законсервирована кровь, и выяснять возможный срок ее хранения.

Если переливания крови в лечебном учреждении произво­дятся довольно часто, то в запасе можно держать кровь трех групп: О, А и В. Если переливания крови производятся нечасто, то целесообразно держать только кровь нулевой группы, т. е. универсального донора.

Если в лечебное заведение доставка консервированной крови затруднительна, то хирургу необходимо позаботиться о наборе донорских кадров из местного населения. По созданию донор­ских кадров имеются специальные инструкции на станциях пе­реливания крови, ими и надо пользоваться.

Определение групповой принадлежности крови

Перед переливанием крови необходимо определить группу крови больного и затем подобрать ему совместимую кровь.

Определение групповой принадлежности производится с по­мощью стандартных сывороток. Обычно применяются сыворотки трех групп: группы 0, группы А и группы В.

Для определения группы крови необходимо иметь:

1. Ампулы со стандартными сыворотками двух различных серий.

54

2. Четыре пипетки, по одной пипетки для каждой сыворотки и одна для крови.

3. Четыре стеклянных пробирки для хранения пипеток.

4. Три стеклянные палочки.

5. Иглу Франка.

6. Вату, спирт, физиологический раствор.

7. Четыре-пять предметных стекол.

Удобнее всего указанные предметы держать в специальном ящичке, который должен находиться в операционной, чтобы хирург в любой момент мог иметь под руками все необходимое для определения групповой принадлежности. В дополнение к указанному крайне желательно иметь еще одну или две обык­новенные мелкие тарелки.

Палец, из которого будет взята кровь, тщательно обтирается спиртом, затем спиртом же обтирается острие иглы Франка, на тарелку наносят стандартные сыворотки.

Из ампулы с сывороткой группы 0 пипеткой набирается сы­воротка, и одна – две большие капли ее наносятся на верхнюю часть тарелки, где предварительно чернилами или лучше воско­вым карандашом можно поставить 0. При отсутствии тарелки сыворотка наносится на левый край предметного стекла, после чего пипетка тотчас же обратно опускается в свою пробирку. Таким же образом поступают с сывороткой группы А и с сы­вороткой группы В, причем сыворотку группы А наносят на ле­вую сторону тарелки, а сыворотку группы В – на правую. На предметном стекле сыворотка А будет посредине, сыворотка В – справа. При работе с подкрашенными сыворотками по окраске всегда можно установить, где имеется сыворотка А и В. Категорически воспрещается одновременно двумя руками на­носить сыворотку двух групп, во избежание перепутывания пи­петок. Точно так же не рекомендуется наносить сыворотку сразу для нескольких определений, так как сыворотка может подсохнуть, что послужит причиной ошибки.

После этого делается укол в мякоть пальца и выжимается капля крови. Острие иглы и палец должны быть сухими; если после укола палец будет еще влажным от спирта, то перед вы­жиманием крови необходимо палец обтереть сухим ватным ша­риком.

Кровь с пальца набирается в пипетку и наносится в виде небольших капель, величиной с булавочную головку, около ка­ждой капли стандартной сыворотки, и, кроме того, на тарелку наносится еще четвертая, более крупная капля крови. Эта капля в дальнейшем используется для контроля.

Чтобы получить маленькую каплю крови, не надо капать кровь свободной каплей, а необходимо кончик пипетки плотно приставить к стеклу или тарелке и осторожно выдавливать кровь из пипетки, после чего с помощью чистой стеклянной

55

палочки производится смешивание капли крови с сывороткой каждой группы; смешивание производится до тех пор, пока смесь не примет равномерный розовый цвет. После смешивания крови с сывороткой какой-либо группы палочка должна быть обмыта физиологическим раствором и тщательно обтерта для того, чтобы сыворотку одной группы не перенести в каплю с сывороткой другой группы. Смешивание сыворотки с кровью можно произвести легким ударом по краю тарелки с после­дующим покачиванием тарелки.

Можно снимать кровь с пальца четырьмя углами предмет­ного стекла, каждый угол стекла погрузить в каплю соответ­ствующей стандартной сыворотки и им произвести смешивание крови с сывороткой; точно так же можно снимать кровь и стек­лянными палочками и ими же производить смешивание. Заме­тив на часах время, наблюдают наступление агглютинации, по­качивая тарелку или предметное стекло в течение 1–2 мин.

Место укола пальца исследуемого прикрывается небольшим ватным шариком, смоченным спиртом.

Нужно иметь в виду, что агглютинация будет четкой только при определенных соотношениях сыворотки и эритроцитов.

Если производится реакция на стекле или тарелке, то нужно помнить основное правило: сыворотки брать больше, эритроци­тов – меньше. Капля эритроцитов цельной крови должна быть в 10–15 раз меньше капли стандартной сыворотки. Только в этом случае реакция будет четкой и не вызовет никаких недо­разумений. Если же сыворотки берется недостаточно, то часть эритроцитов может извлечь полностью агглютинин сыворотки, а вторая часть, не вступая в реакцию, будет мешать последней, почему агглютинация делается неясной, а может быть, и совсем незаметной, что, естественно, приведет к ошибке. Агглютинация обычно появляется в течение 25–30 сек и к концу второй минуты бывает довольно четкой. Если агглюти­нация не наступает в течение 5 мин, то реакцию нужно считать отрицательной.

Чтобы лучше наблюдать реакцию на предметных стеклах, необходимо под них положить лист бумаги, на белом фоне аг­глютинация видна отчетливее, вместо обычных стекол лучше пользоваться матовыми и брать стекла большего размера – 10 X 10 см.

При оценке результатов следует в первую очередь обращать внимание на сыворотку группы 0, которая является контроль­ной.

Если в нулевой сыворотке наступила агглютинация, то она обязательно должна наступить или в сыворотке А, или в сы­воротке В, или в той и другой, так как в нулевой оба агглюти­нина, а и р, имеются вместе, а в остальных двух сыворотках эти же агглютинины находятся по отдельности. Если же нулевая

56

сыворотка не дает агглютинации, то агглютинации не должно быть и в других сыворотках и эритроциты будут принадлежать к нулевой группе. Схема реакции с тремя стандартными сыво­ротками представлена на рис. 29.

При получении реакции, не соответствующей данной схеме, т. е. если, например, агглютинация будет только с какой-либо

Рис. 29. Схема определения группы крови по трем стандарт­ным сывороткам.

одной сывороткой, можно определенно говорить о какой-то тех­нической ошибке и реакцию нужно переделать сначала с теми же сыворотками, а при получении идентичных результатов — с сыворотками других серий.

Из приведенного рис. 29 видны четыре возможные комби­нации: а) если все три сыворотки дают положительные реак­ции, то испытуемая кровь относится к группе АВ (IV), так как ее эритроциты агглютинируются и с агглютинином α, на­ходящимся в сыворотке группы В, и с агглютинином β,

57

находящимся в сыворотке группы А; б) когда сыворотка груп­пы А дает отрицательную реакцию, а сыворотки групп 0 и В дают положительную реакцию, то испытуемая кровь принадле­жит к группе А; если эритроциты исследуемой крови не агглю­тинируются сывороткой А, содержащей агглютинин β, то зна­чит в них отсутствует фактор В и они относятся к группе А; в) когда сыворотка группы В дает отрицательную реакцию, а сыворотки групп 0 и А — положительную, то испытуемая кровь относится к группе В, так как если исследуемые эритро­циты не дают агглютинации с сывороткой группы В, содержа­щей агглютинин а, то в этих эритроцитах отсутствует агглюти-ноген А и они принадлежат к группе В; г) если все три сы­воротки дают реакцию отрицательную, т. е. все капли смеси остались равномерно окрашенными в розовый цвет, испытуе­мая кровь принадлежит к группе 0, исследуемые эритроциты не вступают в агглютинацию ни с одним агглютинином, т. е. они не содержат ни одного агглютиногена.

Наиболее точным будет метод двойной реакции. Групповая принадлежность определяется одновременно по стан­дартным сывороткам и по стандартным эритроцитам. Этим методом сразу определяется в крови содержание агглютиногенов и агглютининов, т. е. выясняется полная формула крови, но к этой реакции прибегать не приходится, так как для ее производства необходимо иметь стандартные эритроциты групп А и В.

При затруднении в определении группы крови больного для переливания всегда можно воспользоваться кровью универсаль­ного донора.

Установив групповую принадлежность больного, подбирают ему или кровь одноименной группы, или кровь универсального донора. Больному группы АВ можно переливать кровь любой группы. Чтобы убедиться в совместимости вливаемой крови •с кровью реципиента, производится проба на индивидуальную -совместимость.

Наилучшей пробой является следующая: к капле сыворотки больного прибавляют каплю вливаемой крови, при этом ника­кой агглютинации наступить не должно. Если наступает агглю­тинация, то переливать кровь нельзя.

Однако не всегда удается быстро получить сыворотку у больного, обычно для этого необходима центрифуга. Можно заранее взять кровь у больного в стерильную пробирку, дать ей свернуться и образовавшуюся сыворотку использовать для пробы на совместимость.

В практике переливания крови чаще пользуются так назы­ваемой прямой пробой, а именно: к небольшой капле консерви­рованной крови, нанесенной на тарелку, добавляется большая капля крови больного. Обе капли тщательно перемешивают

58

и ожидают наступления агглютинации в течение 5 мин. Агглю­тинации быть не должно. Если при этом наступает агглютина­ция, то переливание данной крови делать нельзя.

Необходимо твердо помнить, что прямую пробу на совме­стимость можно производить только при переливании одно­именной группы, т. е. когда предполагается, что кровь донора и реципиента принадлежит к одной группе. При переливании же крови от универсального донора или универсальному реци­пиенту, т. е. при переливании крови разноименных групп, эту пробу производить нельзя.

При смешении крови разных групп всегда наступает агглю­тинация. Если смешивается кровь группы 0 с кровью какой-либо другой группы, то агглютинины сыворотки нулевой группы а и р обязательно дадут агглютинацию с эритроцитами других групп, а переливать кровь нулевой группы возможно реципиен­там всех групп.

Если у врача возникает подозрение на возможность возник­новения в сыворотке реципиента антирезус-агглютинина, то он обязательно должен это проверить, но лучше это делать всегда при переливании крови. Подозрение на наличие антирезус-аг­глютинина может возникнуть в тех случаях, когда у женщины-реципиента имеется соответствующий акушерский анамнез (ге­молитическая болезнь новорожденных) или в анамнезе суще­ствуют указания на наличие осложнений при повторных пере­ливаниях крови.

Во всех этих случаях крайне необходимо для производства пробы на совместимость брать обязательно сыворотку реци­пиента, а не кровь.

На чашку Петри наносят две капли сыворотки и к ним до­бавляют одну небольшую каплю вливаемой крови. Чашку Петри опускают в сосуд с теплой водой, где она плавает, и на­блюдают наступление агглютинации в течение 10 мин; темпера­тура воды должна быть 42–45° (рис. 30).

Если агглютинация не наступает в течение 10 мин, то проба показывает или отсутствие антирезус-агглютининов в сыворотке реципиента или отсутствие резус-фактора во вливаемых эритро­цитах; как в том, так и в другом случае переливание крови возможно производить. Если же наступает агглютинация, то пе­реливать кровь нельзя.

Правильное определение групповой принадлежности и проба на совместимость гарантируют от возможных осложнений при переливании крови. Этими пробами определяется соотношение крови донора и реципиента в пробирке. Но перед переливанием крови всегда необходимо сделать еще и пробу в организме.

Для определения совместимости крови в групповом отноше­нии в организме существует биологическая проба. Проводится она следующим способом. После быстрого введения 25 мл

59

крови переливание крови на 2–3 мин прекращают. Врач на­блюдает за состоянием реципиента. Если нет признаков несов­местимости переливаемой крови, переливание продолжают. После введения дополнительной порции 25 мл крови вновь пре­кращают переливание на 2–3 мин. Затем, после введения следующих 25 мл, делают третий перерыв на 2–3 мин. При отсутствии симптомов несовместимости допускается перелива­ние остального количества крови.

Первыми признаками биологической несовместимости крови являются беспокойство больного, покраснение лица, усиление

Рис. 30. Определение резус-фактора в эритроцитах.

инъекции сосудов конъюнктивы глаз, мелькание в глазах, чув­ство стеснения в груди, затруднение дыхания и очень часто ка­шель. Эти симптомы при быстром введении крови обычно появ­ляются через 2–3 мин. Они постепенно начинают нарастать, к ним присоединяются боли в груди, под ложечкой и в пояс­нице. Возникшие в пояснице боли доминируют над прочими яв­лениями. Больной начинает вести себя крайне беспокойно, жа­луется на резкие боли в пояснице. Указанные симптомы явно говорят о несовместимости крови. Вливание этой крови обяза­тельно прекратить.

Для правильного проведения биологической пробы необхо­димо вводить первые 25 мл крови максимально быстро в тече­ние 15—20 сек, тогда все симптомы несовместимости прояв­ляются довольно четко. Если первая порция крови вводится медленно, то при пониженной реактивности организма симпто­мы несовместимости будут нечеткими и это может ввести в за­блуждение врача, переливающего кровь. Однако при введении второй порции крови симптомы несовместимости обязательно выявятся.

60