- •Государственное издательство медицинской литературы Ленинград
- •Работа в операционной
- •Остановка кровотечения
- •Перевязка задней больше-берцовой артерии (a. Tibialis posterior)
- •Переливание крови,
- •Подготовка аппаратуры
- •Техника вливания растворов
- •Ее годности
- •Внутривенное переливание крови
- •Пересадка кожи
- •Операции на конечностях
- •Эмболэктомия
- •Ранний вторичный шов сухожилий
- •Повреждения ахиллова сухожилия
- •Операции на нервных стволах
- •Разрезы при флегмонах кисти
- •Разрезы при флегмонах бедра
- •Разрезы при флегмонах стопы
- •Ампутации и вычленения стопы
- •Ампутация голени
- •Ампутация бедра
- •Артротомия
- •Резекция суставов
- •Операции на плечевом суставе
- •Операции на локтевом суставе
- •Открытые переломы черепа
- •Закрытые переломы черепа
- •Внутричерепные кровоизлияния
- •12 Н. И. Блинов 177
- •Операции на лице
- •1, 2, 3 И 4 — линии разреза вдоль периферических ветвей лицевого нерва.
- •1, 2, 3 И 4 —линии разреза.
- •Операции на шее
- •Нижняя трахеостомия
- •Обнажение пищевода на шее
- •Операции на молочной железе Разрезы
- •Края раны разведены крючками (1) и обнажены молочная железа и большая грудная мышца (2). Пунктиром очерчен сектор (3) молочной железы с удаляемой опухолью (4).
- •Третий этап операции.
- •Прокол плевры
- •Резекция ребра
- •Приемнике создается вакуум благодаря оттоку воды из сосуда (2) в сосуд (3).
- •Торакотомия
- •Кишечный шов
- •Операции на тонкой кишке Резекция тонкой кишки
- •Наложение свища тонкой кишки
- •Еюностомия
- •Илеостомия
- •Энтеростомия
- •Операции на желудке
- •Гастростомия по способу Витцеля
- •Гастротомия по способу Кадера
- •И тощей кишкой
- •Стенку желудка
- •К брыжейке поперечно-ободочной кишки (по а. А. Русанову).
- •Особенности резекции желудка при раке
- •Операции при аппендиците
- •Дьяконову
- •Прохода
- •Наложение калового свища
- •Закрытие каловых свищей
- •Операции на прямой кишке Оперативное лечение выпадения прямой кишки Оперативное лечение выпадения слизистой оболочки прямой кишки
- •Операция по способу а. Г. Радзиевского
- •Повреждения прямой кишки
- •Заворот тонкого кишечника
- •Заворот слепой кишки
- •Инвагинация
- •Узлообразование
- •Обтурационная непроходимость
- •Закрытие свища на слепой кишке
- •Операции при абсцессах печени
- •Холедохотомия
- •Холецистостомия
- •Шов на селезенке
- •Удаление селезенки
- •Экстирпация кист
- •Марсупиализация кисты
- •Наложение внутреннего дренажа
- •Способ Бассини
- •Бедренный доступ (способ Шварца)
- •Тораколапаротомия
- •Метод облитерации плевральных листков
- •Параплевральный доступ
- •Абсцесса.
- •Вскрытие забрюшинного пространства
- •Катетеризация
- •Промывание мочевого пузыря
- •Цистотомия
- •Закрытие пузырного свища
- •Операция фимоза
- •Парафимоз
- •Наружная уретротомия
- •Кастрация
- •Нефрэктомия
- •Повреждения мочевого пузыря
- •Разрывы уретры
- •Паранефрит
- •Методика вмешательства
Параплевральный доступ
Этот доступ характеризуется тем, что хирургическое вмешательство происходит в стороне от плевральной полости и ее, как правило, не трогают.
Положение больного — см. тораколапаротомию.
Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия.
Техника операции (рис. 178). Разрез длиною 10 см, чтобы открыть различные отделы поддиафрагмального пространства, разрезы в зависимости от локализации гнойника также производят в различных местах: а) для заднего отдела разрез проходит по ходу XI ребра, середина разреза должна лежать на лопаточной линии, б) для боковых отделов применяют разрез по X ребру между передней и задней подмышечными линиями, в) для передних отделов разрез должен проходить вдоль VIII или VII ребра между средне-ключичной и окологрудинной линиями.
Следующим этапом является обнажение одного или двух ребер. Распатором отслаивается надкостница наружной поверхности ребер, последние поднадкостнично резецируются на протяжении 8—10 см. Остающуюся на дне раны надкостницу вместе с внутригрудной фасцией очень осторожно рассекают, чтобы увидеть и обнажить переходную складку плевры (выпуклая книзу серовато-белая полоска). Плевру эту тупо отслаивают вверх (марлевым шариком или просто пальцем) от внутренней поверхности ребер, а затем и от диафрагмы. Этому помогает новокаиновая инфильтрация подплевральной клетчатки (рис. 179). Отодвигают плевру вверх на 3—5 см. В случае ее надрыва и присасывания воздуха отверстие тотчас же зажимается марлевой салфеткой, захватывается мягким зажимом и ушивается.
Затем рассекают диафрагму по ходу ее волокон вплоть до лежащей под нею брюшины. Если абсцесс (инфильтрат) прощупывается, то его сперва пунктируют иглой для обнаружения гноя, а затем вскрывают по этой же игле. Если же абсцесс лежит в стороне, то надо образовать доступ к нему, отслаивая брюшину от нижней поверхности диафрагмы. Необходимо
351
отметить опасность пробной пункции в том случае, если получен гной, а игла уже прошла через свободную плевральную полость. При разрезе вдоль иглы или даже просто при извлечении иглы полость плевры неминуемо инфицируется. Поэтому
Рис. 178. Боковой пара-плевральный доступ к поддиафрагмальному пространству (по Созон-Яроше-вичу).
1 — ребро; 2 —переходная складка
плевры; 3-—желоб из надкостницы
после резекции X ребра.
Рис. 179. Параплевральный доступ
для вскрытия поддиафрагмального
Абсцесса.
1 — гнойное скопление; 2 — диафрагма; 3 — плевра; 4 — края операционной раны; 5 — направление отслаивания плевры (стрелка).
извлечение иглы противопоказано, она должна остаться на месте, и хирург обязан предпринять одномоментное вскрытие .поддиафрагмального абсцесса (см. выше).
Вскрытие забрюшинного пространства
Показания. Опухоль, абсцесс, развившийся из ретроцекального аппендицита, прободной язвы на задней стенке двенадцатиперстной кишки, гнойного панкреатита, гнойного лимфаденита или паранефрита.
Положение больного — на столе на здоровом боку с подложенным плотным валиком под этим же боком. Головной конец должен быть приподнят. Рука на больной стороне отведена за голову, нога больной стороны фиксирована к столу в вытянутом положении, а нога здоровой стороны согнута.
Обезболивание — местное инфильтрационное 0,25— 0,5%-ным раствором новокаина кожи и подкожной клетчатки, после их рассечения вводят 100—120 мл того же раствора новокаина под апоневроз наружной косой мышцы живота. После разъединения внутренней косой и поперечной мышц вводят вокруг поперечной фасции 400 мл новокаинового раствора. В область угла между двенадцатым ребром и краем длинных мышц
352
спины также вводят длинной иглой 30—50 мл того же раствора новокаина. Удобнее применять общее обезболивание.
Техника операции. Наиболее употребителен разрез Пирогова (пояснично-подвздошно-паховое сечение) и разрез Бергман — Израэля (рис. 180). Разрез идет по биссектрисе угла между XII ребром и краем длинных мышц спины, проходит выше передней верхней ости подвздошной кости на 1—2 см, а затем идет параллельно пупартовой связке на 1—2 см выше нее и может быть продлен при надобности до лонного бугорка.
Рис.
180. Пояснично-подвздошно-паховый
доступ к забрюшинному пространству
(по Пирогову).
При этом доступе случайно может быть поврежден задний листок париетальной брюшины и открыта таким образом брюшная полость. Если это произошло, то края брюшины надо немедленно захватить зажимами, надежно сшить кетгутовыми швами, а затем укрыть марлевыми салфетками и оттеснить в сторону от операционного поля. Особенно тщательно следует выполнять это там, где имеем дело с нагноительным процессом. Если брюшину зашить и изолировать никак не удается, то ее надо тщательно затампонировать и этим способом изолировать от операционного поля.
И. П. Шаповалов предложил новый удобный доступ к надпочечнику и симпатическому стволу поясницы: разрез длиною 9—10 см ведут от IX ребра вертикально, отступя на два поперечных пальца от наружного края прямой мышцы живота. По разделении покровов обнажается апоневроз наружной косой мышцы живота. Его рассекают по ходу волокон. Затем открывается внутренняя косая и поперечная мышцы, которые разделяются также по ходу их волокон. После этого обнажается по-
353
перечная фасция, ее рассекают и обнажают париетальный листок брюшины, который легко отслаивается тупым путем от переднебоковой и задней стенок живота вплоть до позвоночника. Оттягивая отслоенный листок брюшины, слегка низводят и попадают на поверхность почки. Глубина раны обеспечивает удобство манипуляций. Выгодой этого метода является следующее: все мышцы брюшного пресса разделяются по ходу их волокон, нервы не пересекаются. Таким образом, этот доступ причиняет небольшие расстройства функции брюшной стенки.
Для доступа к тазовому отделу мочеточника следует учитывать форму и высоту таза: при высоком и узком тазе, свойственном преимущественно мужчинам, расстояние до мочеточника с боковой стороны оказывается короче, тогда как у женщин с широким и низким тазом глубина раны при переднем доступе меньше, чем при латеральном (А. Ю. Созон-Ярошевич).
Передний доступ Кэя состоит в том, что срединным разрезом кверху от лобка на 10 см послойно обнажают поперечную фасцию и ее рассекают. Затем открывается перивезикальная клетчатка, которую тупо разделяют и обнажают боковую стенку мочевого пузыря. Последний оттесняют в сторону, отделяют складку брюшины, идущую с передней стенки живота на стенку таза, и тогда обнажаются подвздошные сосуды, запиратель-ный нерв с артерией и веной, семявыносящий проток и подходящий к пузырю сверху и снаружи мочеточник.
Паранефральная поясничная блокада
Показания: необходимость нарушить связь нервных центров с периферией (преимущественно вегетативных путей), шок при травме таза или нижних конечностей, гемолитический шок, повреждение органов живота, непроходимость кишечника, острый панкреатит, острый холецистит, перитонит общий или местный, перфоративная язва желудка, парезы или спазмы кишечника, печеночная и почечная колики, язвы и нарушения трофики нижних конечностей, облитерирующий эндартериит, невралгии.
Положение больного — на здоровом боку на валике.
Техника операции. Пальцем определяется наиболее податливое место в углу между XII ребром и наружным краем длинных мышц спины. Образовывают «лимонную корку» — маленький желвачок. В это место (рис. 181) перпендикулярно вкалывают иглу, насаживают шприц в 10 мл с 0,25—0,5%-ным раствором новокаина (непременно теплым!!). Продвигать иглу внутрь следует несколько в медиальном направлении, все время предпосылая впрыскивание жидкости всякому продвижению иглы. Шприц часто снимают с иглы, чтобы удостовериться, что из иглы не поступает кровь, указывающая на нахождение иглы в
354
просвете какого-то сосуда и на опасность поступления раствора прямо в кровяное русло. Снимание шприца с иглы также позволяет уловить момент, когда из иглы перестает поступать жидкость обратно. Это указывает на правильный ход блокады. Когда этот момент наступил, то дальнейшее продвижение иглы
Рис. 181. Поясничная блокада.
вглубь должно быть ограничено: не более 5 мм у истощенных лиц, не более 6—15 мм у Лиц удовлетворительного питания, не более 16—30 мм у лиц хорошего питания и не более 40 мм для лиц повышенного питания (М. И. Федоров).
С этого момента считают количество вводимого раствора (60—100 мл теплого раствора новокаина).
П р е д у п р еж д е н и е ошибок и опасностей
При доступах к поддиафрагмальному пространству наи большую опасность представляет вскрытие свободной плевраль ной полости.
Самое пристальное внимание должно быть направлено к тому, чтобы на пути хирургического проникновения свободная плевральная полость всегда была бы изолирована швами или сращениями.
При вмешательстве на гнойниках забрюшинного простран ства нельзя допускать открытого сообщения с брюшной по лостью.
При паранефральной блокаде необходимо постоянно сле дить, чтобы вводимый раствор не попал в кровеносное русло (сосуды).
ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНАХ
Первичная обработка ранений наружных половых органов
При первичной хирургической обработке ранений этих органов никогда не следует прибегать к удалению кожных покровов полового члена. Хорошая механическая обработка, применение антибиотиков и редко наложенные швы при тщательной адаптации краев раны дают возможность приживления даже самых по внешности безнадежных тканей, когда некроз кажется уже неизбежным.
При полном скальпировании и дефекте кожных покровов полового члена рекомендуется мобилизация кожи мошонки и первичная пластика ею полового члена, лишенного покровов. Этот метод практичнее метода, предложенного Раубаумом, — выкраивания лоскута из кожи бедра.
Так как после травмы мошонки яичко может выпасть в раневое отверстие, то следует после соответствующей механической обработки яичко вправить обратно и закрыть рану редкими швами. Если яичко снова выскальзывает наружу, его необходимо укрепить одним-двумя кетгутовыми швами к глубоким тканям раны. При запоздалом поступлении больного, при наличии гнойного налета вправления производить не следует. Консервативными мероприятиями рана очищается, появляются грануляции, отек уменьшается, и яичко само вытягивается обратно в мошонку. При разрывах капсулы самого яичка и повреждениях его паренхимы необходимо проявлять максимум бережливости и удалять паренхиму яичка лишь в крайних случаях и при "явном его некрозе.
Так как после травмы и ранений нередко наступает сильный отек тканей, препятствующий мочеиспусканию, то многие рекомендуют промыть уретру раствором пенициллина и ввести на 2—3 дня постоянный катетер.