Ампутация голени

Костнопластическая эпифизарная ампутация голени боль­шей частью производится типично по Пирогову. Стремеобраз-ный разрез мягких тканей до кости от верхушки наружной ло-

134

дыжки через подошву к латеральной поверхности внутренней лодыжки. Тыльным дугообразным разрезом, выпуклостью, об­ращенной к пальцам, соединяют концы первого разреза (рис. 65). Вскрывают голеностопный сустав, пересекают боко­вые связки и производят резкое подошвенное сгибание стопы (рис. 66, а). В плоскости подошвенного разреза перепиливают пяточную кость позади таранной (рис. 66, б) и удаляют стопу. Отсепаровывают мягкие ткани от берцовых костей на 2—3 см. Отпиливают суставные поверхности костей голени (рис. 66, в). Перевязывают кетгутом a. dorsales pedis и ветви a. tibialis pos­ter. Малоберцовую кость с наружной стороны спиливают косо и закругляют рашпилем. Укорачивается n. cutaneus dorsalis med. (pedis) и п. cutaneus dorsalis intermedius. Оставшуюся часть пяточной кости фиксируют к опилам костей голени двумя

Рис. 65. Разрез мягких тканей при костнопластиче­ской ампутации по Пирогову.

кетгутовыми швами, проведенными через пяточную и больше-берцовую кость. Дополнительные кетгутовые швы на мягкие ткани. Шелковые швы на кожу. Стеклянный или резиновый дре­наж в наружно-нижний угол раны (рис. 66, г). Передне-задний гипсовый лонгет. Дренаж удаляют через 48 часов, не снимая лонгета. При ампутации у женщин перепиливание костей го­лени производится выше с таким расчётом, чтобы получить уко­рочение на 6—7 см. При таком укорочении можно изготовить протез более косметического вида. Для сохранения эпифизар-ного хряща у детей отпиливание костей голени производится не­посредственно над суставной поверхностью, что предохраняет от слишком резкого отставания роста голени.

Ампутация по Пирогову может производиться и без вскры­тия голеностопного сустава. Этот способ применяется при ан­килозе, тугоподвижности или инфицированности этого сустава. Разрезы те же. После отделения переднего лоскута перепили­ваются или перебиваются долотом кости голени, затем пере­пиливается позади таранной пяточная кость. В остальном ход операции тот же.

135

Хороший результат получается после разновидности ампу­тации, которая заключается в том, что пяточная и берцовые кости перепиливаются не перпендикулярно их длинным осям, а под углом. Преимущество этой модификации заключается в том, что опорной поверхностью культи будет нижняя поверх­ность пятки, а не задняя, как после типичной ампутации по Пирогову. В литературе эта модификация именуется способом Гюнтера.

На протяжении голени производятся фасциопластические, периостопластические и костнопластические ампутации. Пери-

а б в г

Рис. 66. Костнопластическая операция по Пирогову.

а — вскрытие голеностопного сустава; б — перепиливание пяточной кости; в — опилы пяточной кости и костей голени; г —вид культи при операции по Пирогову.

остопластическая ампутация производится преимущественно у молодых людей, так как. потенциальная возможность над­костницы у них больше и через несколько месяцев из надкост­ницы образуется костный мостик, который спаивает в единый блок обе кости голени. У пожилых людей после периостопла-стической ампутации образования костной перемычки вслед­ствие пониженной регенеративной способности надкостницы не происходит.

Расположение рубцов на голени зависит от характера ране­ния. Целесообразнее располагать рубец на нижнезадней поверх­ности культи, но если передняя поверхность кожи неполноцен­на, можно пользоваться задним кожно-фасциальным лоскутом. После заживления раны первичным натяжением линейный, подвижный передний рубец отрицательно не отражается на протезировании; функциональная ценность таких культей не ниже, чем культей с задним рубцом. Начиная со средней трети голени, следует экономить каждый сантиметр кости. При

136

этом требование — располагать рубец обязательно на задней поверхности культи — с современной точки зрения является неправильным. Для того, чтобы расположить рубец на задней поверхности голени, необходимо удалить по крайней мере 5— 7 см кости. Если ампутация производится на границе средней и верхней трети, то такая жертва без особых показаний не­обоснованна, так как после этого остается очень короткая куль­тя голени, которая в функциональном отношении менее вы­годна, а протезирование при этом очень затрудняется. Проте­зирование короткой культи голени с использованием актив­ных движений в коленном суставе возможно при длине ее 6—4 см.

Отрицательное отношение к протезированию на согнутое колено при коротких культях голени, укоренившееся среди врачей, ничем не оправдано. Эти культи обладают опороспо-собностью при правильной конструкции и пригонке протеза; патологических изменений со стороны тканей опорной поверх­ности культи не наблюдается, несмотря на многолетнее поль­зование искусственной конечностью. Протезирование на согну­тое колено при коротких культях голени особенно показано при облитерирующем эндартериите, в престарелом возрасте, и у лю­дей тяжелого физического труда. Если с одной стороны ампу­тировано бедро, а с другой имеется очень короткая культя голени, протез на согнутое колено является основным, а протез бедра вспомогательным. Культя на согнутое колено значитель­но выносливее, а опороспособность их несравненно выше, чем у культей после ампутации по Гритти. Поэтому вместо ампу­тации по Гритти нередко выгоднее производить ампутацию голени через бугристость большеберцовой кости.

Техника ампутации голени. После предваритель­ного обескровливания конечности эластическим бинтом выкраи­вается передний кожно-фасциальный лоскут, включающий собственно фасцию голени, которая при известном навыке легко отделяется от мышц и надкостницы. Кожно-фасциальный лоскут откидывается вверх. Задний, тоже кожно-фасциальный лоскут выкраивается несколько меньших размеров. Мышцы пересекаются сантиметра на 3—4 дистальнее основания кож­ных лоскутов, в одной плоскости. Если мышцы перерезать на уровне отпила костей, то вследствие ретракции перерезанных мышц вскоре образуется конусная культя. Тупыми крючками мышцы отодвигаются вверх. Большеберцовая кость перепили­вается на уровне основания кожного лоскута, малоберцовая кость оставляется сантиметра на 1'/2—2 короче большеберцо­вой. Вычерпывать костный мозг или вдавливать его в костно­мозговой канал не имеет смысла. Передний гребень больше­берцовой кости спиливается или сбивается долотом и тща­тельно сглаживается рашпилем. Большеберцовая, передняя

137

берцовая и малоберцовая артерии тщательно освобождаются от окружающих мягких тканей и перевязываются кетгутом. Мышечные ветви лигируются вместе с окружающими мыш­цами. Большеберцовый, поверхностный, малоберцовый и сред­ний кожный нервы голени без всякой обработки укорачивают

Рис. 67. Схема ампутации голени по Биру.

а— разрез фасции и надкостницы; б — выпилива-

ние костной пластинки; в — подшивание костной

пластинки к распилам костей.

н а 4—6 см, пересекают ост­рым скальпелем. После тщательного гемостаза, ес­ли нет противопоказаний, накладываются швы на ко­жу, в которые захватывает­ся и фасция. В наружный угол раны на 48 часов вво­дится стеклянный или ре­зиновый дренаж. Асептиче­ская повязка. Культя вме­сте с коленным суставом фиксируется задним гипсо­вым лонгетом в положении полного разгибания на 12— 14 дней. Швы удаляются на 11 — 12-й день. Назначаются тепловые процедуры для ликвидации отека. Если ра­на зажила первичным на­тяжением, через 14—16 дней изготовляется времен­ный гипсовый или учебно-тренировочный протез, в ко­тором больной передвигает­ся сначала с костылями, за­тем с двумя тростями и по­том ходит свободно. При­близительно через 3—4 не­дели пользования времен­ным протезом можно зака­зать постоянный протез. Следует иметь в виду, что атрофия подкожной жиро­вой клетчатки, а также оставшихся мышц, двигав-

ших стопу, продолжается

приблизительно 4—6 месяцев и дольше. Поэтому часто первый протез через указанный срок заменяется новым, так как он становится широким.

Операция дефибуляции производится, как исключение, только при очень короткой культе голени и резком вальгусном

138

отклонении остатка малоберцовой кости, затрудняющем подго­товку протеза.

Техника ампутации по Биру. Выкраивается пе-реднемедиальный лоскут кожи. Рассекается фасция голени и надкостница по боковым и передней поверхностям больше­берцовой кости, этим очерчивается размер трансплантата. Рас­патором слегка сдвигается надкостница с трех сторон буду­щего трансплантата. Дистальная граница трансплантата над­пиливается поперечно. Для выпиливания костной пластинки полотно пилы должно располагаться параллельно planum ti­biae, поэтому, отступя на ширину полотна пилы, делают второй надпил, долотом выбивают кусок кости между двумя надпила­ми. Полотно пилы ставят поперечно и выпиливают костную пластинку толщиною 1,5—2 мм, длиною 4—5 см, у основа­ния костную пластинку надпиливают узкой пилой и вместе с мягкими тканями отгибают вверх. Пластинку выравнивают, сглаживают ее края. Производят ампутацию голени в одной плоскости у основания пластинки. Сбивают долотом и сглажи­вают гребень большеберцовой кости. Лигируют сосуды, укора­чивают большеберцовый, поверхностный, малоберцовый и средний кожный нервы голени. Лоскут кожи, содержащий костную пластинку, поворачивают на раневую поверхность. Пластинку за надкостницу и фасцию пришивают над спилами костей голени, за мышцы и фасцию. Швы на кожу (рис. 67). Дренаж в наружный угол раны. Повязка: гипсовый лонгет.

Костнопластические ампутации в настоящее время произво­дятся преимущественно у детей и подростков с целью предот­вращения образования (вследствие неравномерного роста ко­стей) конусной культи.

У молодых людей синостозирования можно достигнуть бо­лее простым способом — по Феоктистову; этот способ заклю­чается в перекрытии опилов костей голени надкостничным лоскутом, выкроенным на передней грани большеберцовой кости.

Начиная со средней трети, соблюдается строжайшая эко­номия голени. Короткие культи голени, даже меньше 4 см, так­же должны сохраняться.