Тораколапаротомия

При одновременном ранении брюшной и плевральной поло­стей (торакоабдоминальные ранения) обычно повреждаются и легкие и органы, лежащие в поддиафрагмальном пространстве (печень, желудок, селезенка, петли кишечника и др.). Наиболее удобным путем для доступа к ним является тораколапаротомия, особенно необходимая при пневмотораксе с одновременными симптомами ранения органов брюшной полости.

Положение больного — на столе на здоровом боку с валиком под нижней половиной грудной клетки.

Обезболивание — местное инфильтрационное (жела­тельнее наркоз)

Техника операции. Разрез по восьмому или девятому межреберному промежутку, пересечение реберной хрящевой ду­ги, вскрытие плевры, тупое или острое разъединение волокон диафрагмы по их ходу и рассечение брюшной стенки по ходу межреберных нервов. Этот доступ дает возможность широкого обзора и ориентировки как в плевральной полости, так и во всех расположенных под диафрагмой органах. Такой метод впол­не рекомендуется при ранениях, но грозит опасностью при на­гноительных процессах, где бы таковые не располагались в брюшной или плевральной полости.

Доступы к поддиафрагмальному пространству при нагноительных процессах (поддиафрагмальные абсцессы)

Может быть избран троякий путь: 1) путь постепенной обли­терации плевры и образования с помощью тампонады слипчи­вого воспаления и сращения между плевральными листками, 2) путь наложения швов между париетальной плеврой и диа­фрагмой, швов, которые изолируют участок, необходимый для доступа, 3) внеплевральный или параплевральный путь.

349

Целью всех этих приемов является стремление избежать ин­фицирования плевральной полости и устранить гнойный плев­рит. Показания к выбору того или иного пути зависят от состоя­ния сил больного и от того положения плевральных листков, которое будет обнаружено в глубине операционной раны.

Под местной инфильтрационной анестезией производится разрез кожи и мягких тканей: или сзади — кнутри от задней подмышечной линии, или сбоку — между задней и средней под­мышечными линиями. Место разреза зависит от клинических и рентгенологических данных, определяющих локализацию гной­ника. Всегда производят поднадкостничную резекцию девятого или десятого ребра. После осторожного отделения резецируемо­го ребра в глубине операционной раны могут обнаружиться: а) под тонкой, прозрачной плеврой будут видны дыхательные движения легкого или б) они не будут видны, и плевра будет плотна и непрозрачна.

В первом случае плевра не имеет сращений и не отграничена от общей плевральной полости, и если при таком положении вскрыть гнойник, то гной неминуемо проникнет в плевральную полость, вслед за чем последует общий гнойный плеврит.

Метод облитерации плевральных листков

При указанном положении и общем хорошем состоянии боль­ного хирург имеет в своем распоряжении несколько дней и мо­жет предпринять двухмоментное вмешательство. Йодоформи-ным тампоном плотно прижимают реберную плевру к листку плевры, покрывающему купол диафрагмы, чем достигается че­рез несколько дней слипчивое воспаление этих листков и от­граничение от общей плевральной полости. Гнойник затем вскрывают на 3—5-й день.

Если же на дне операционной раны обнаружится ясная об­литерация и спаяние плевральных листков, то сразу же при­ступают к пробной пункции. По игле вскрывают гнойное скоп­ление, обследуют его полость пальцем и дренируют; края раз­реза диафрагмы подшивают к мягким тканям наружных покро­вов, чтобы полностью гарантировать плевру от соприкосновения с гноем.

Метод наложения изолирующих швов на листки плевры

Если на дне операционной раны склеивания плевральных ли­стков обнаружено не будет и дыхательные движения легкого будут видны, а состояние больного промедления не допускает, то следует применить одномоментный способ вскрытия абсцесса с помощью подшивания близко расположенного купола диа­фрагмы к краям разреза реберной плевры. Швы должны за­хватывать только серозную оболочку и поверхностные мышеч­ные слои диафрагмы, чтобы не попасть в лежащий под диа-

350

фрагмою гной и не вскрыть его преждевременно. Поэтому нада шить круглой круто изогнутой иглой и непременно цепочечным непрерывным швом так, чтобы вкол нового стежка лежал по­зади вкола предыдущего.

Если состояние и силы больного позволяют, то разрез диа­фрагмы и выпускание гноя лучше отложить на два. дня, сма­зать линию швов йодной настойкой, а рану выполнить йодоформ-ной марлей. Через два дня образуются достаточные спайки, и только тогда делают пробную пункцию и выпускают гной че­рез разрез диафрагмы.