Холецистостомия

Показания — когда больной в тяжелом состоянии, а хо­лецистэктомия ему противопоказана.

Положение больного — на столе, как при холецистэк­томии.

Обезболивание. Как правило, холецистостомия произ­водится под местной инфильтрационной анестезией.

Техника операции. Удобнее всего вести разрез 10— 12 см параллельно правой реберной дуге на один палец ниже ее края.

Перед нанесением кожного разреза следует определить дно пузыря, который обычно бывает увеличен. Если дно пузыря располагается низко, почти на уровне пупка, то разрез надо делать на два-три пальца ниже края реберной дуги, иначе трудно будет вывести пузырь в брюшную рану.

По вскрытии брюшной полости видны край печени и сере­дина увеличенного, растянутого желчного пузыря. Лопатку Буяльского осторожно подводят под дно пузыря и выводят последнее в брюшную рану.

Отграничив пузырь от свободной брюшной полости тампо­нами, накладывают на дно пузыря кисетный шов и в центре его делают иглой пункцию. Когда пузырь значительно спа­дается, игла извлекается, кисетный шов затягивается и служит держалкой во время пришивания желчного пузыря к брюшине (рис. 162).

323

По углам раны накладывают 2—3 шва с таким расчетом, чтобы в ране свободно помещалось дно желчного пузыря, после чего узловатыми шелковыми швами подшивают его со всех сторон к париетальной брюшине. По мере подшивания желчного пузыря к брюшине извлекаются отгораживающие тампоны.

В центре пришитого желчного пузыря прокалывается стенка скальпелем и в отверстие вставляется дренажная трубка на

Рис. 162. Холецистостомия.

а — вскрытие просвета желчного пузыря; 6 — введение трубки в желч­ный пузырь.

глубину 7—10 см, около нее накладывается кисетный шов, за­тягиванием которого трубка фиксируется в стенке пузыря. Брюшная рана зашивается одним-двумя швами, резиновая трубка фиксируется к коже.

Если в желчном пузыре определяются камни, то их по воз­можности удаляют ложечкой. Все камни извлечь обычно не удается, следует удалить главным образом крупные камни, мелкие выйдут самостоятельно через дренаж или же через обра­зующийся в дальнейшем свищ.

Если стенка пузыря гангренозно изменена и подшить ее к брюшине на всем протяжении не представляется возможным, то следует отграничить пузырь от брюшной полости двумя-тремя тампонами, вскрыть стенку пузыря и ввести в полость пузыря дренаж. Кожную рану зашить до тампонов.

324

Если желчный пузырь сморщен или располагается внутри­печеночно и подшить его к брюшине не представляется воз­можным, то поступают следующим образом. Желчный пузырь изолируется от брюшной полости тампонами, тонким троака­ром или иглой отсасывают содержимое пузыря, накладывается кисетный шов на дно пузыря, пузырь вскрывается, находя­щиеся в нем камни извлекаются ложечкой, вводится дренаж­ная трубка и фиксируется в стенке пузыря затягиванием кисет­ного шва. Изолирующие желчный пузырь тампоны оставляются для того, чтобы в случае подтекания из пузыря между его стенкой и дренажем содержимое пузыря не попало в свобод­ную брюшную полость. Рана брюшной полости суживается несколькими швами.

Холецистогастростомия. Холецистоеюностомия

Показания. Иногда закупорка общего желчного протока происходит вследствие сдавления его опухолью, исходящей из фатерова сосочка или головки поджелудочной железы. Для того, чтобы восстановить поступление желчи в пищеваритель­ный тракт, необходимо сделать соустье между желчным пузы­рем и желудочком или тонкой кишкой.

Положение больного на операционном столе и обез­боливание как при холецистэктомии, предпочтительно местная инфильтрационная анестезия.

Техника операции. Разрез параллельно реберной дуге. Вскрывается брюшная полость. Желчный пузырь обычно бывает увеличен и напряжен. Пузырь отграничивается тампонами. Про­изводят пункцию пузыря, извлекают желудок, дно желчного пузыря пятью-шестью серо-серозными швами подшивается к передней стенке антрального отдела желудка (рис. 163). В брюшную полость дополнительно вводятся два тампона: один ниже наложенных швов, второй — выше. Вскрывается просвет желчного пузыря и желудка. Величина соустья не должна превышать 1 —1,5 см. Непрерывным кетгутовым швом сшивают заднюю стенку желчного пузыря и желудка, затем шов переходит на переднюю стенку, после чего накладывают серо-серозные швы на переднюю стенку желчного пузыря и желудка. К месту анастомоза можно подвести сальник и при­крыть им анастомоз.

После операции больному следует назначить слабый раствор соляной кислоты для нейтрализации желчи, попадающей в же­лудок. У некоторых больных попадание желчи в желудок вы­зывает рвоту.

Таким же образом можно накладывать анастомоз между желчным пузырем и петлей тощей кишки. Берется петля тощей, кишки на расстоянии 50—60 см от двенадцатиперстно-тощей

325

складки, оба ее колена складываются между собой и на рас­стоянии 8—10 см от образовавшейся вершины накладывается

Рис. 163. Холецистогастростомия.

1 — желчный пузырь; 2 — желудок.

межкишечный анастомоз, а между вершиной кишечной дуги и дном желчного пузыря делается такой же небольшой анасто­моз, какой описан выше при холецистогастростомии.