Обтурационная непроходимость

Обтурационная непроходимость может возникнуть вслед­ствие закупорки просвета тонкой кишки клубком аскарид или на почве опухоли, чаще всего толстого кишечника.

Если по вскрытии брюшной полости обнаруживается заку­порка кишечника клубком аскарид и если клубок аскарид не­больших размеров, то его иногда удается, перебирая паль­цами, провести в толстую кишку, на этом операция и закан­чивается.

Если клубок больших размеров, то необходимо извлечь из брюшной раны этот участок кишки, обложить его марлевыми салфетками, продольным разрезом длиною в 3—4 см вскрыть кишку и извлечь аскарид из просвета кишки, после чего раз­рез на кишке зашить в поперечном направлении обязательно шелком и желательно наложить трехэтажный шов, так как аскариды могут выходить через плохо зашитые отверстия в кишках. Кетгутовые швы накладывать нежелательно, они мо­гут рассосаться, и аскаридам легче будет выйти через линию шва. Брюшная полость зашивается наглухо.

Если во время операции выясняется, что причиной непрохо­димости является опухоль толстого кишечника, то, учитывая общее состояние больного, можно произвести первичную резек­цию участка кишки, пораженного опухолью. Предварительно необходимо освободить толстый кишечник от каловых масс и газов, которых обычно бывают при этом виде непроходимости много. Это достигается с помощью колотомии.

Если состояние больного не позволяет делать резекцию, то необходимо временно наложить свищ на толстую кишку, удоб­нее всего на слепую.

Наложение свища на слепую кишку

Производится косой разрез брюшной стенки в правой под­вздошной области размером 7—8 см, извлекается слепая кишка, и участок ее передней стенки подшивается к брюшине шелковыми швами. Фиксированный участок слепой кишки должен иметь размер не менее 3 x 4 см. На этом участке на­кладывается кисетный шов, скальпелем производится прокол кишки, и в отверстие вставляется толстая резиновая трубка, кисетный шов затягивается. На расстоянии 1 см от трубки

311

накладывается второй кисетный шов и также затягивается, после чего одним кетгутовым швом трубка подшивается к стенке кишки. В углах раны на края разрезанного апонев­роза и мышц кладут по одному шелковому шву и также кла­дут по одному шву на углы кожного разреза. Одним шелко­вым швом вставленную трубку подшивают к коже. Когда больной выйдет из тяжелого состояния, можно произвести ре-зекииго пораженного отдела, а затем закрыть каловый свищ на слепой кишке.

Закрытие свища на слепой кишке

Свищ обычно приобретает губовидную форму, т. е. слизи­стая кишки срастается с краями кожного рубца. Закрытие свища обычно удается произвести внебрюшинно.

Положение больного на столе — на спине.

Обезболивание — 0,5%-ным раствором новокаина.

Техника операции. Осторожно, легкими движениями остроконечного скальпеля слизистая оболочка кишки отде­ляется от кожного рубца. Постепенно выделяется стенка сле­пой кишки на расстоянии 2—3 см; чем больше удается выде­лить участок кишечной стенки, тем легче зашивать свищ и больше уверенности в успехе.

Иссекается кожный рубец в окружности свища, выделяется апоневроз по всей окружности раны. Иссекается рубцовоизме-ненная стенка кишки. После этого узловатыми кетгутовыми швами, проводимыми через все слои кишечной стенки, заши­вается отверстие в кишке и двумя рядами шелковых серозно-мышечных швов окончательно закрывают кишечный свищ. Узловатые шелковые швы на апоневроз, кожу лучше не заши­вать, несмотря на введение антибиотиков.

Предупреждение ошибок и опасностей

1. Большой ошибкой будет производство лапаротомии у больного с острой кишечной непроходимостью без проведе­ ния предоперационной подготовки в виде внутривенного влива­ ния кровозамещающих растворов, введения антибиотиков и сердечных средств.

2. Бессистемный осмотр кишечных петель.

3. Производство энтеротомии на кишке, недостаточно вы­ веденной из брюшной полости.

4. Выдавливание пальцами содержимого тонкого или толстого кишечника к резиновой трубке.

5. Производство разворота брыжейки без введения в нее раствора новокаина.

312

6. Грубое вытягивание инвагинированной кишки, отчего последняя может разорваться.

7. Не учитывают общего состояния больного при производ­ стве радикального вмешательства.

ОПЕРАЦИИ НА ПЕЧЕНИ, ЖЕЛЧНЫХ ПУТЯХ И СЕЛЕЗЕНКЕ

Операции на желчных путях могут производиться и под общим и под местным обезболиванием.

Техника обезболивания. При производстве операции под местной анестезией вначале следует произвести околопо­чечную новокаиновую блокаду, справа 0,25%-ным раствором — 100—120 мл, после чего приступают к производству местной анестезии. Для этого по ходу разреза параллельно реберной дуге инфильтрируется кожа и подкожная клетчатка до апо­невроза 0,25%-ным раствором новокаина — 80—100 мл, произ­водится разрез до апоневроза. По линии разреза через апо­невроз вводят 40—50 мл 0,25%-ного раствора новокаина в мышцы. Мышцы пропитываются раствором новокаина, затем следует рассечение апоневроза и разрез прямой мышцы, а в нижненаружном углу рассекается и часть волокон наруж­ной косой мышцы. После остановки кровотечения через задние стенки влагалища правой мышцы живота производятся инъек­ции 60—80 мл раствора новокаина в предбрюшинную клет­чатку.

Вскрывается брюшная полость, и снова вводится раствор новокаина в предбрюшинную клетчатку, 60—80 мл, вводя иглу в париетальную брюшину. Оттягивая крючком верхний край раны, осторожно извлекают в рану печеночную кривизну толстой кишки. Производятся инъекции 20—60 мл раствора в брыжейке поперечной кишки. Игла должна быть направлена к корню брыжейки. Далее, 20—30 мл раствора вводится у верхненаружной поверхности кишки в переходную складку па­риетальной брюшины и в область печеночной кривизны толстой кишки.

Затем петля толстой кишки вправляется в брюшную по­лость. Со стороны верхнего листка брыжейки толстой кишки новокаиновый инфильтрат распространяется выше в ложе две­надцатиперстной кишки, почему привратник и двенадцатиперст­ная кишка часто оказываются уже выделенными и слегка при­поднятыми омывающей их жидкостью. В пропитавшиеся жидкостью участки вводится еще 40—60 мл раствора новокаина, главным образом под нижний край двенадцатиперстной кишки. Отсюда жидкость поступает в забрюшинное пространство и дает хорошую анестезию.

Далее игла вкалывается под брюшину на месте перехода ее с желчного пузыря на печень и сюда вводится подсерозно рас-

твор новокаина, пропитывающий стенки желчного пузыря, на­чиная от печеночно-дуоденальной связки. Пропитывание ве­дется до появления совершенно выраженного отека всего желч­ного пузыря.

Операции при ранениях и разрывах печени

Показания — тупые травмы печени с разрывами ее па­ренхимы, ранения печени открытые и закрытые.

Положение больного на операционном столе — на спине. Под спину твердая подушка, положенная ниже линии углов лопаток.

Рис. 157. Тампонада раны печени сальником.

Обезболивание — предпочтительно наркоз.

Техника операции. Разрез проводится в правом под­реберье параллельно реберной дуге, отступя от нее книзу на 2—3 см. Если диагноз до операции не установлен и хирург производит лапаротомию, подозревая повреждение какого-либо паренхиматозного органа, то предпринимается средин­ная лапаротомия. При наличии крови в брюшной полости, осо­бенно в верхних ее отделах, необходимо в первую очередь обследовать печень. При обнаружении ранения печени нужно сразу же по возможности туго затампонировать рану марле­выми тампонами и произвести добавочный поперечный разрез вправо, пересекая правую прямую мышцу на 3—4 пальца ниже реберной дуги. Если имеется сильное кровотечение, то для ре­визии раны можно пальцами сдавить печеночно-дуоденальную связку, в которой проходят печеночные сосуды — печеночная

314

артерия и воротная вена. Сдавление должно длиться не более 5—10 мин. Этот период позволит обследовать рану и затам-понировать ее.

После достаточного расширения брюшной раны выводится кверху большой сальник, тампоны удаляются из раны печени, правый нижний край сальника вводится в рану печени, часть его распластывается по ее краям и шелком на круглой игле сальник подшивается к краям раны (рис. 157). Затягивание швов не должно быть сильным, чтобы не порвать ткань печени.

Если имеется большая рана печени с большим кровотече-нием, то края раны печени надо стянуть швами, причем шов проводят через сальник, распластанный на одном краю раны, затем через вещество печени, через сальник, находящийся в ране печени, снова захватывается вещество печени и саль­ник с другого края раны, после чего швы завязываются. Если накладывать швы только на вещество печени, то при затягива­нии швов печеночная ткань легко может прорезаться и рана увеличится.

При ранении нижней поверхности левой доли печени возни­кают технические трудности при наложении швов, поэтому ре­комендуют подшить малую кривизну желудка к печени и тем самым закрыть рану печени.

После остановки кровотечения из печени брюшная рана зашивается наглухо. Перед зашиванием брюшной раны вся излившаяся кровь должна быть удалена, а брюшная полость осушена тампонами.

Необходимо учитывать возможность скопления крови в ма­лом тазу, в подвздошных областях. Для удаления ее следует придать положение Тренделенбурга.