Перевязка задней больше-берцовой артерии (a. Tibialis posterior)

Рис. 17. Пере­вязка передней большеберцовой артерии.

1—проекционная линия; 2, 3 и 4 — разрезы для пере­вязки артерии.

Рис. 18. Перевязка

задней большеберцовой артерии.

1 — проекционная линия; 2, 3 и 4—разрезы для пе­ревязки артерии.

Показания – крово­течение из подошвенной по­верхности стопы и задней поверхности нижней и сред­ней третей голени.

Положение боль­ного на столе – на спине,

ногу несколько сгибают в коленном и тазобедренном суставах и ротируют кнаружи.

Проекционная линия в средней и нижней третях го­лени начинается от точки, отстоящей на один поперечный палец кнутри от внутреннего мыщелка большеберцовой кости до сере­дины расстояния между внутренней лодыжкой и ахилловым сухожилием (рис. 18).

Техника операции. Артерия может быть перевязана в любом участке по проекционной линии. Разрез кожи длиною 7—8 см по проекционной линии. Рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, и разрезают собственную фасцию голени. Отыскивается край икроножной мышцы (m. gast-

39

rochemius), оттягивается кзади, лежащая на две раны камбаловидная мышца (m. soleus) рассекается ножом; лезвие послед­него должно быть направлено на кость. Камбаловидная мышца оттягивается кзади, под ней видна глубокая пластинка соб­ственной фасции голени, сквозь которую просвечивает сосу­дисто-нервный пучок, проходящий в межмышечном канале. По желобоватому зонду кнутри от нерва вскрывается канал, выде­ляется артерия и перевязывается.

Перевязка подколенной артерии (a. poplitea)

Показания–кровотечение в верхней трети голени. Положение больного на столе – на животе. Проекционная линия по средине подколенной ямки (рис. 19).

Рис. 19. Проекция подколенной арте­рии.

1 — проекционная ли­ния; 2—разрез для пе­ревязки артерии.

Рис, 20. Топография подколенной артерии,

1 — подколенная артерия; 2 - подколенная вена; .3 —больше-берцовый нерв; 4 — общий малоберцовый нерв; 5— малая подкожная вена; 6 и 7 —мышцы полуперепончатая и полу­сухожильная; 8 — двуглавая мышца бедра; 9 — головка икро­ножной мышцы.

Техника операции. Разрез длиной 7–10 см по проек­ционной линии, т. е. посредине расстояния между обоими мы­щелками бедра. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и по­верхностную фасцию. Собственную фасцию, надрезав в одном месте, вскрывают по зонду, чтобы не поранить нерва, затем ту-

40

пым путем выделяют сосудисто-нервный пучок. Первым будет нерв, затем вена, артерия лежит глубоко около кости (помните «НеВА»), Артерия выделяется и перевязывается (рис. 20).

Перевязка бедренной артерии (a. femoralis)

Показания — кровотечение из области колена, нижней и средней третей бедра, высокая ампутация бедра.

Положение больного на столе – на спине.

Проекционная линия проходит от середины пупарто­вой связки к внутреннему мыщелку бедра (рис. 21). Линия эта выступает только при ротированной кнаружи и согнутой в коленном и тазобедренном суставах конечности.

Техника опера­ции. Артерия может быть перевязана в любом участке. Важно разли­чать перевязку выше и ниже отхождения глубо-

Рис. 21. Проек­ционная линия бедренной арте­рии и места разрезов (/).

Рис. 22. Выделение бедренной артерии на различных уровнях.

1—пупартова связка; 2—бедренная вена; 3 — большая подкожная вена; 4 — овальная ямка; 5 —портняжная мышца; 6 — внутренний кожный нерв; 7 —бедренная артерия; 8 — внутренняя широкая мышца; 9 — сухожилье боль­шой отводящей мышцы.

кой артерии бедра (a. profunda femoris), по которой может восстановиться коллатеральное кровообращение.

Перевязка бедренной артерии выше отхождения глубокой артерии бедра обычно производится непосредственно под пупартовой связкой. Разрез начинают на 1 см выше пупартовой

41

связки и продолжают соответственно проекционной линии на длину в 8–9 см. Рассекается кожа, подкожная клетчатка и по­верхностная фасция. Ориентируясь на нижний край пупартовой связки и область овального отверстия, по желобоватому зонду рассекают поверхностную пластинку широкой фасции и тупым путем выделяют артерию. Медиальнее артерии проходит бед­ренная вена; чтобы не повредить вену, следует иглу Дешана с лигатурой проводить со стороны вены (рис. 22).

Рис. 23. Проекционная линия (/) пупартовой связки и линия разре­за (2) для перевязки под­вздошной артерии.

Рис. 24. Топография наружной подвздошной артерии.

1 — бедренный нерв; 2—поясничная мышца; 3 —наружная подвздошная артерия; 4 — наружная подвздошная вена.

Для перевязки бедренной артерии ниже отхождения глубо­кой артерии бедра разрез ведут по проекционной линии разме­ром 8–9 см, начиная на 4–5 см ниже пупартовой связки. Вскрывается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фас­ция. По медиальному краю просвечивающей портняжной мышцы вскрывается широкая фасция. Портняжная мышца оттягивается кнаружи. Через задний листок влагалища этой мышцы просве­чивают сосуды. Осторожно по зонду рассекается задняя стенка влагалища мышцы, выделяется бедренная артерия и перевязы­вается ниже отхождения глубокой артерии бедра. Последняя отходит от наружной стенки основного ствола бедренной арте­рии на 3–5 см ниже пупартовой связки.

42

Перевязка наружной подвздошной артерии (а. iliaca externa)

Показания – высокая ампутация бедра, экзертикуляция бедра, кровотечение из бедренной артерии непосредственно под пупартовой связкой.

Положение больного на столе – на спине.

Техника операции. Разрез длиною 12–15 см парал­лельно пупартовой связке на 1 см выше ее. Середина разреза должна примерно соответствовать середине пупартовой связки (рис. 23). Внутренний конец разреза должен заканчиваться не доходя 3–4 см до лонного бугра во избежание повреждения семенного канатика.

Вскрывается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, рассекается апоневроз наружной косой мышцы. По ходу разреза сосуды пересекаются и перевязываются. Внутрен­няя косая (m. obliquus internus abdominis) и поперечная мышцы живота (m. transversus abdominis) оттягиваются кверху (рис. 24). По желобоватому зонду рассекается лежащая за ними поперечная фасция, за ней располагается рыхлый слой жировой клетчатки, тупым путем раздвигают клетчатку и нахо­дят наружную подвздошную артерию, кнутри от артерии лежит вена. Артерия выделяется и перевязывается. Иглу Купера необ­ходимо проводить со стороны вены, чтобы не поранить ее.

Перевязка подчревной артерии (а. iliaса interna)

Показания – кровотечение из ягодичной области, ране­ние верхней или нижней ягодичных артерий (a. a. glutei sup. и inf.). При кровотечении из ягодичной области можно произво­дить перевязку ягодичных артерий. Однако операция для обна­жения ягодичных артерий более громоздка, и отыскивать корот­кий ствол верхней ягодичной артерии значительно труднее; в этих случаях всегда выгоднее перевязывать подчревную ар­терию.

Положение больного на столе – на здоровом боку, под поясницу – валик.

Техника операции. Разрез длиною 12–15 см начи­нается от конца XI ребра книзу и кнутри до наружного края прямой мышцы живота, разрез несколько дугообразный, выпук­лостью кнаружи (рис. 25).

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и глубокую фасцию, наружную косую, внутреннюю косую и по­перечную мышцы живота. Прилежащую поперечную фасцию осторожно по зонду рассекают и тупым путем отодвигают кнутри брюшинный мешок. При рассечении поперечной фасции можно случайно вскрыть брюшину; если последняя вскрыта, то долж­на быть сразу зашита непрерывным швом. После отведения

43

б рюшины в глубине раны в забрюшинной клетчатке обнаружи­ваются сосуды, общая подвздошная артерия и вена (a. iliaca communis и v. iliaca communis), обнаружива­ется место деления общей подвздошной арте­рии, выделяется подчревная артерия. Послед­няя находится на боковой стенке малого таза, кзади от нее лежит одноименная вена, а впе­реди наружная подвздошная вена, поэтому выделять подчревную артерию нужно крайне осторожно, чтобы не повредить прилежащие вены.

Рис. 25. Разрез для обнажения подчревной арте­рии по Пирогову.

1—проекционная ли­ния и линия разреза.

. По ходу разреза рассекаемые сосуды сра­зу перевязывают, иначе скапливающаяся кровь на дне раны будет мешать ориентации. Необходимо быть особенно осторожным при выделении сосудов в забрюшинной клетчат­ке, пересекаемые вены должны лигироваться. Производится пересечение между двумя ли­гатурами. В малом тазу над подчревной ар­терией (пересекая ее) проходит мочеточник. При выделении подчревной артерии надо следить за тем, что­бы он не был поврежден и не попал в лигатуру.

Перевязка внутренней грудной артерии (a. thoracica interna)

Показания – кровотечение при ранении грудной клетки в области прохождения a. thoracica interna, как предваритель­ный этап при торакотомии, как один из хирургических методов лечения стенокардии.

Положение больного на столе – на спине.

Техника операции. Разрез длиною в 5–6 см произво­дится почти параллельно краю грудины, на 1 см отступя от него, удобнее разрез вести несколько косо от края грудины в латеральном направлении, так, чтобы средина разреза соответ­ствовала уровню перевязки сосуда.

Рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фас­ция, большая грудная мышца и глубокий листок фасции. В ме­диальном углу раны выделяются белые блестящие пучки сухо­жилий, под ними лежат косо идущие волокна внутренней меж­реберной мышцы (m. intercostalis int.). Мышечные волокна тупо разъединяются, под ними лежит артерия, кнаружи от артерии лежит одноименная вена. Артерия выделяется и пере­вязывается.

A. thoracica interna может быть перевязана в любом межре­берном промежутке по ходу ее, но удобнее во втором или третьем, так как последние более широкие.

44

Перевязка сонных артерий (a. a. carotis externa и interna)

Показания — кровотечение из ветвей сонных артерий, как наружной, так и внутренней.

Положение больного на столе – под плечи подкладывается валик, голова запрокидывается назад и поворачивается в противоположную сторону.

Рис. 26. Топография сонных артерий.

1 — общая лицевая вена; 2 — внутренняя яремная вена; 3 — гру-дино-ключично-сосковая мышца; 4 —верхняя щитовидная арте­рия; 5 — общая сонная артерия; 6 — нисходящая ветвь подъ­язычного нерва; 7 —верхняя щитовидная вена.

Техника операции. Разрез длиною 7–8 см проводится по переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы (m. ster-nocleido-mastoideus), начиная от уровня утла нижней челюсти. Рассекаются кожа, подкожная клетчатка, платизма. Наружная яремная вена (v. jugularis externa) отодвигается в сторону. После рассечения влагалища обнажается передний край гру­дино-ключично-сосковой мышцы, тупым путем отслаивают мышцу и отодвигают кнаружи. Вскрывают заднюю стенку вла­галища мышцы, лучше по зонду, и обнажают сосудисто-нервный пучок. Общая лицевая вена (v. facialis) выделяется и оттяги­вается кверху. На уровне верхнего края щитовидного хряща

45

находится место деления общей сонной артерии, в этом участке от наружной сонной артерии отходит верхняя щитовидная артерия (a. thyreoidea superior). Наружную сонную артерию удобнее всего перевязывать несколько выше отхождения верхней щито­видной артерии (рис. 26).

Наружная сонная артерия лежит более кпереди и кнутри от внутренней сонной артерии, последняя в этом участке не имеет отходящих от нее ветвей, в то время как от наружной отходят ветви. Перевязка внутренней сонной артерии производится крайне редко, обычно перевязывается общая сонная артерия. Выделение артерии должно производиться крайне осторожно, только тупым путем. Латеральнее артерии лежит внутренняя яремная вена (v. jugularis interna), а блуждающий нерв (n. vagus) между ними. На поверхности артерии расположена нисхо­дящая ветвь подъязычного нерва (n. hypoglossus), ее надо сдви­нуть в сторону. Осторожно следует отделить от артерии и блу­ждающий нерв. Артерия перевязывается обычным способом.

Перевязка общей сонной артерии и внутренней может сопро­вождаться тяжелыми последствиями в результате размягчения головного мозга, вследствие наступающей анемии, поэтому к ней приходится прибегать в исключительных случаях.

Для того чтобы установить, происходит ли кровотечение из ветвей наружной сонной артерии или из ветвей внутренней, на наружную артерию накладывается провизорная лигатура и ар­терия стягивается этой лигатурой. Если кровотечение останови­лось, то можно ограничиться перевязкой наружной сонной арте­рии; если кровотечение продолжается, то необходимо перевязы­вать общую сонную артерию.

Предупреждение ошибок и опасностей

При грубом выделении сосудистого пучка можно поранить артерию или вену, при отделении артерии от вены можно по­рвать венозные ветви, отходящие от вены. Возникает кровотече­ние, осложняется проведение операции. Поэтому при выделении сосудов надо действовать крайне осторожно, нужно пользоваться только анатомическими пинцетами. Пользование хирургиче­скими пинцетами недопустимо.

При проведении лигатуры иглой Дешана и Купера под ар­терию можно поранить рядом лежащую вену, что особенно опасно, так как может возникнуть воздушная эмболия. Для предупреждения иглу проводят всегда со стороны вены. Для улучшения кровообращения после перевязки магистральных со­судов на нижней конечности некоторые (В. А. Оппель) предла­гают перевязывать одновременно с артерией и одноименную вену; задержка оттока крови несколько уменьшает развитие анемии в конечности.