Ампутация бедра

Диафизарные ампутации бедра на любом уровне целесо­образнее производить преимущественно фасциопластическим способом. Выкраиваются передний больших и задний меньших размеров кожно-апоневротические лоскуты, в сумме равные диаметру конечности на данном уровне. На сократимость кожи прибавляются 3—4 см, мышцы пересекаются в одной плоско­сти на 5—6 см дистальнее основания лоскутов. Затем мышцы оттягиваются вверх по направлению к тазобедренному суставу;

139

кость перепиливается по краю оттянутых мышц. Хороший ре­зультат дает следующий прием: после предварительного пере-пиливания кости на уровне перерезанных мышц культе бедра придается вертикальное положение, под влиянием собствен­ного веса мышцы отходят в проксимальном направлении; после

Рис. 68. Техника диафизарной ампутации бедра.

а —разрез кожи и фасции; б —общий вид после усечения конеч­ности; в — сшивание фасции; г — после сшивания кожи.

этого производится вторичное пересечение мышц круговым способом по проксимальному краю вышестоящей кости, кото­рая отпиливается вновь. После такого способа усечения конус­ной культи образоваться не может, так как при горизонталь­ном положении культи мышцы полностью закрывают опил ко­сти. Сшивания мышц над спилом кости не производится (рис. 68).

Перед перепиливанием кости надкостница круговым надре­зом пересекается, слегка сдвигается дистальнее, чтобы пилой

140

ее не повредить. Костный мозг не вычерпывается. Острые края кости сглаживаются рашпилем.

Все сосуды, в том числе бедренная артерия и вены, после предварительного освобождения от мягких тканей перевязы­ваются кетгутом.

При ампутации бедра седалищный нерв, если ампутация производится в средней и верхней трети бедра, и большеберцо­вый и общий малоберцовый, если ампутация производится в нижней трети его, должны укорачиваться без специальной обработки. Во всех случаях также необходимо укорачивать n. saphenus и n. cutaneus femoris posterior. Эти кожные нервы, вовлеченные в рубцы, вызывают резкие боли, которые нередко лишают возможности пользоваться протезами. Накладываются кетгутовые швы на апоневроз и шелковые — на кожу.

В наружный угол раны на 48 часов вводится стеклянный или резиновый дренаж. При обильном кровотечении из капил­ляров целесообразно ввести два дренажа, в медиальный и ла­теральный углы раны. По задней поверхности культи вводить дренаж не рекомендуется, так как после ампутации первые дни больные могут лежать только на спине. Дренажи, введен­ные по задней поверхности, сдавливаются между постелью и кожей культи, что нередко вызывает пролежни вокруг дре­нажа.

В условиях войны чаще ампутация бедра производится трехмоментным способом Н. И. Пирогова. Рана предоставляет­ся вторичному натяжению, или по прошествии опасности раз­вития тяжелой инфекции (анаэробная) накладываются отсро­ченные швы.

Ампутации или реампутации бедра следует производить без мышечной подкладки. Достаточно покрытия костного опила кожно-фасциальным лоскутом. При этом пластика свободной фасцией или двумя листками фасции становится излишней.

Практика показывает, что чем длиннее культя бедра, тем успешнее инвалид пользуется протезом.

Костнопластическую ампутацию бедра целесообразно про­изводить только по Гритти — Шимановскому. Техника ее сле­дующая: тексторовским разрезом (см. стр. 160) вскрывается коленный сустав, лоскут вместе с коленной чашкой откиды­вается вверх, иссекается синовиальная оболочка сустава, зад­няя хрящевая поверхность надколенника спиливается, мягкие ткани пересекаются на уровне суставной щели, кость перепи­ливается над мыщелками. Коленная чашка фиксируется тремя кетгутовыми швами к опилу бедренной кости (рис. 69). Один шов скрепляет переднюю поверхность коленной чашки с бед­ренной костью, два другие шва — нижнебоковые поверхности. Накладываются кетгутовые швы на апоневроз, шелковые — на кожу. Дренаж в наружно-нижний угол раны на 48 часов. Швы

141

удаляются на 11 — 12-й день. У больных все же культя бывает неопорной. Основная причина этого заключается в нестойко­сти к загрузке кожи, покрывающей коленную чашку. Нередко болезненность кожи зависит от вовлечения в рубец окончаний нервов.

Рис. 69. Техника ампутации по Гритти — Шимановскому.

а —фиксация надколенника кетгутовыми швами к опилу бедренной кости; 6 — после сшивания апо­невроза накладываются швы на кожу.

Другая причина неопороспособности — смещение коленной чашки. Для предотвращения этого осложнения ампутация должна производиться по методике Ю. К. Шимановского с фиксацией надколенника костными швами, для чего в над­коленнике с боков высверливаются два косых костных канала . при помощи сверла или шила и надколенник с помощью кет­гутовых швов, проведенных через костные каналы, фиксируется к опилу бедра. Даже частичная опора приносит значительное облегчение ампутированному при передвижении и работе; кон­струкция протеза при этом упрощается, а вес его уменьшается.

142

Эту ампутацию в показанных случаях следует производить и при облитерирующем эндартериите.

Опорных диафизарных культей бедра, как правило, не су­ществует и не может существовать, так как площадь попереч­ного сечения диафиза бедренной кости незначительна, а кожа бедра не приспособлена выносить длительную осевую на­грузку.

Ампутация по Гритти может быть заменена тендофасцио-пластической ампутацией по Каллендеру.

Тендофасциопластическая, надмыщелковая ампутация бед­ра по Каллендеру производится при некрозах дистального от­дела конечности вследствие облитерирующего эндартериита,, при старческой или диабетической гангрене, после тяжелых травм конечности, когда невозможно выполнить костнопласти­ческую ампутацию по Гритти — Шимановскому.

Разрез кожи аналогичен разрезу при ампутации по Грит­ти — Шимановскому. Передний лоскут, содержащий надколен­ник, оттягивают кверху, надколенник удаляют таким образом, чтобы по возможности сохранить целость сухожилия четырех­главой мышцы бедра. Синовиальную оболочку • сустава целе­сообразно иссечь.

Бедренную кость перепиливают через спонгиозную часть несколько проксимальнее бугорка приводящих мышц. Края бедренной кости закругляют рашпилем. Тщательный гемостаз. Сухожилие четырехглавой мышцы вместе с передним лоскутом фасции пришивают к надкостнице по задней поверхности бед­ренной кости и мышцам. При избытке кожи лоскут укорачи­вают. Послойно ушивают рану. Стеклянный или резиновый дренаж в наружный угол раны на 48 часов. Асептическая по­вязка. Швы удаляют на 11—12-й день.

Опороспособность культей после ампутации по Каллен-деру, как правило, ниже, чем после операции по Гритти — Ши­мановскому.

Полное вычленение бедра в тазобедренном суставе нежела­тельно. Если нет противопоказаний, лучше оставить в сустав­ной впадине головку бедренной кости.

Вычленение бедра в Ленинградском институте протезиро­вания производится следующим способом. После предвари­тельной перевязки бедренной артерии и вены под пупартовой связкой выкраивают задний кожно-апоневротический лоскут больших размеров выпуклостью вниз и меньших размеров пе­редний лоскут. Мышцы на уровне вершины большого вертела пересекают последовательно в одной плоскости, перевязывая сосуды, укорачивая нервы. Бедренная кость перепиливается на уровне вертела. Расслаивают мышцы над шейкой, вскры­вают капсулу сустава, костную культю захватывают щипцами и, вращая, освобождают от мышц, связок и капсулы. Удаляют

143

головку с остатком бедренной кости. Окончательный гемостаз. Задний лоскут кожи подшивают к переднему. Рану дрени­руют. Рубец располагается по передней поверхности культи, а не по нижней, кроме того, культя не имеет избытка мягких тканей, главным образом мышц, что облегчает протезиро­вание.

Инвалид после вычленения может сидеть в протезе, нагру­жая нижнюю поверхность культи, которая не содержит руб­цов и покрыта кожей задней поверхности бедра, приспособлен­ной к давлению.

Наиболее частые ошибки при ампутациях

1. При определении уровня ампутации пользуются ампута­ ционными схемами, вследствие чего усечения производятся выше, чем это необходимо.

2. Часто применяются круговой или гильотинный способы ампутации вместо лоскутного при диафизарных ампутациях голени и бедра.

При ампутациях на стопе и кисти стремятся выкроить по­дошвенный или соответственно ладонный лоскут для закрытия раны, что ведет к значительному укорочению рычага и резкому снижению функции оставшегося сегмента конечности.

3. Кожа и мышцы пересекаются без учета сократимости их, что приводит к выстоянию кости и образованию конусной культи.

4. Кости отпиливаются на одном уровне с пересеченными мягкими тканями. Малоберцовая кость перепиливается ди­ стальнее большеберцовой или удаляется при ампутациях, ре- ампутациях и реконструктивных операциях без особых показа­ ний. Гребень большеберцовой кости не сбивается, не сглажи­ ваются неровности спилов костей.

5. Недостаточно или вообще не укорачиваются крупные и кожные нервы.

6. Для лигирования сосудов применяются шелковые, а не кетгутовые лигатуры (лигатурные свищи). Вместе с бедренной артерией лигируется внутренний кожный нерв бедра.

7. Мышцы сшиваются над опилом костей.

8. Небрежно сшивается кожа. По боковым поверхностям культи оставляется избыток кожи. Допускается натяжение кожи (краевые некрозы). Не применяются отсроченные швы и вытяжение кожи.

9. Не проводятся меры профилактики контрактур, особенно коленного и тазобедренного суставов.

10. Производят ранние реампутации при наличии значи­ тельной инфильтрации тканей или обширных ран, что приводит к резкому укорочению сегмента конечности.

144

ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ КОНЕЧНОСТЕЙ Пункция суставов

Показания — гемартроз и воспалительные острые и хро­нические процессы в суставах. Пункция суставов является ди­агностическим, а иногда даже лечебным методом, позволяет определить наличие и характер жидкости в суставе и тем са­мым своевременно установить необходимость радикальной опе­рации.

За последнее время пункции суставов широко применяют в сочетании с введением в сустав антибиотиков. При инфек­ционных артритах это дает эффективные результаты.

Пункции суставов осуществляются в операционной с со­блюдением всех правил асептики. Подготовка рук хирурга и ассистентов и обработка операционного поля больного произ­водятся, как для любой хирургической операции. Калибр иглы должен быть достаточно широк для того, чтобы насосать через нее густые массы гноя или тканевого распада. Вообще для пункции рекомендуется иметь как тонкие иглы (для обез­боливания), так и толстые и длинные диаметром до 3—4 мм, чтобы крошковатые при туберкулезных выпотах массы могли проходить через канюлю. Перед пункцией непременно нужно испробовать, проходима ли игла, надетая на шприц. Кроме того, необходимо иметь под рукой стерильные пробирки и предметные стекла для исследования полученного выпота.

Положение больного на столе. Как правило, лю­бой сустав пунктировать следует в лежачем положении боль­ного.

О без бол и в а ние—местное (0,25—0,5%-ный раствор но­вокаина).

Техника пункции. Никогда не следует пунктировать быстро, толчками; лучше проникать в суставную полость мед­ленным движением иглы. Если нет уверенности, что жидкость скопилась именно в полости сустава, надо, проколов кожу, слегка потянуть поршень шприца, создав в нем отрицательное давление. Такая предосторожность помогает избежать занесе­ния инфекции в сустав, ибо при параартикулярных абсцессах жидкость в шприце появится немедленно, еще до прокола кап­сулы сустава. Чтобы максимально опорожнить суставную по­лость, нужно перед окончанием пункции производить на область сустава умеренное давление (рис. 70).

По окончании пункции иглу быстро извлекают и отверстие от прокола закрывают на 4—5 дней стерильной марлей или кусочком ваты, смоченным в коллодии.

Исследование пунктата. Пунктат, полученный из сустава, сразу же подвергается макроскопическому осмотру сначала в шприце, а затем в пробирке. Медленно стекая по

145

стенкам пробирки, пунктах оставляет след, позволяющий уло­вить особенности полученной жидкости. Более плотные комочки пунктата подвергаются микроскопическому исследованию на предметном стекле.

Уже простой осмотр пунктата невооруженным глазом мо­жет дать ценные диагностические сведения.

1. Если пунктат кроваво-красного цвета оставляет на стен-ках пробирки равномерный мутный розовый налет, не пропу­скающий света (эритроцитов), и если кровянистая жидкость в

Рис. 70. Пункция коленного сустава. Выдавливание содержимого суставной полости двумя руками.

пробирке непрозрачна, то такие свойства пунктата характерны для гемартроза.

2. При наличии пунктата кроваво-красного цвета, оста­ вляющего на стенках пробирки жирные пятна и на своей по­ верхности капли жира, можно думать о гемартрозе при вну­ трисуставном переломе.

3. Пунктат прозрачный розовато-желтого цвета характе­ рен для старого гемартроза.

4. Пунктат кроваво-красного цвета с розово-мутным нале­ том и белыми комочками в виде хлопьев на стенке пробирки, а также наличие белых хлопьев, плавающих в жидкости, го­ ворят о нагнаивающемся гемартрозе.

5. Такого же цвета пунктат с прозрачным розовым нале­ том на стенках пробирки, а также в виде прозрачного стол­ бика жидкости в пробирке указывает на гемолиз крови (гемо­ литический стрептококк).

6. Желтоватый, прозрачный, слабо тягучий и, по сравнению с нормальной синовиальной жидкостью, малоклейкий пунктат характерен для серозного эксудата без признаков нагноения.

146

7. Желтовато-мутный (лейкоцитоз) пунктат с изредка встре­ чающимися белыми хлопьями на стенках пробирки и в стол­ бике жидкости типичен для серозно-фибринозного эксудата (начало патологического процесса). Если при повторных пунк­ циях мутность пунктата увеличивается, можно думать о про­ грессировании нагноения (переход в эмпиему).

8. Пунктат с примесью в большом количестве явного гноя указывает на эмпиему сустава.

9. Грязно-серого цвета пунктат с примесью белковых кро­ шек и хлопьев фибрина типичен для туберкулеза.

После макроскопического определения характера получен­ной при пункции сустава жидкости последняя как в пробирке, так и на предметном стекле подлежит микроскопическому ис­следованию в лаборатории.