Эмболэктомия

Показания — наличие острой артериальной непроходи­мости того или иного артериального ствола.

Для производства эмболэктомии необходимо точно знать местонахождение эмбола. Местоположение эмбола определяет­ся на основании клинических данных. Острая артериальная непроходимость чаще бывает на сосудах нижних конечностей.

Эмбол, попадая в аорту, встречает первое препятствие в об­ласти разветвления аорты. Здесь кровяное русло резко сужается

85

и эмбол останавливается. Клиническая картина выражается в появлении болей и чувства онемения в обеих нижних конечностях. Они становятся бледными, холодными, пульс на обеих бед­ренных артериях под пупартовой связкой не определяется.

Если эмбол попадает в общую подвздошную артерию и оста­навливается на ее разветвлении, чаще всего он закрывает на­ружную подвздошную артерию. При этом боли и чувство оне­мения будут выражены в одной конечности, конечность будет холодной и побледнеет, пульс на бедренной артерии опреде­ляться не будет. Когда эмбол меньших размеров и проходит в бедренную артерию, то он останавливается на месте отхожде­ния от нее глубокой бедренной артерии, т. е. происходит эмбо­лия бедренной артерии.

При эмболии бедренной артерии боли и чувство онемения наблюдаются в нижней половине бедра и всей голени соответ­ствующей конечности. Пульс на бедренной артерии прощупы­вается, на артериях стопы не определяется, голень бледная и холодная.

Если эмбол проходит место отхождения глубокой бедрен­ной артерии, то он останавливается на месте разветвления бед­ренной артерии на переднюю и заднюю большеберцовые ар­терии, т. е. эмбол остановится в подколенной артерии. При этом боли и чувство онемения больной испытывает в соответ­ствующей голени, голень бледная и холодная, пульс на арте­риях стопы не определяется, на бедренной артерии опреде­ляется хорошо.

Если эмбол из дуги аорты попадает в одну из подключич­ных артерий и является довольно крупным, то он останавли­вается в подключичной артерии обычно там, где она сужи­вается, т. е. в месте отхождения от артерии ряда крупных вет­вей. Клинически эмболия подключичной артерии выражается в появлении болей и чувства онемения соответствующей верхней конечности, в ее похолодании и побледнении. Пульс не опреде­ляется ни на плечевой артерии в области медиальной бороздки двуглавой мышцы, ни на лучевой артерии.

Если эмбол меньших размеров, то он пройдет по плечевой артерии и остановится на месте ее разветвления на локтевую и лучевую. При этом появятся боли и онемение в соответствую­щих предплечье и кисти, возникнут побледнение и похолодание соответствующих участков, пульс на лучевой артерии прощупы­ваться не будет, но на плечевой артерии он будет хорошо опре­деляться. Пользуясь указанными данными, можно точно устано­вить место эмболии.

Положение больного во время операции и обезболивание такие же, как при перевязке артериальных стволов.

Подход к каждой артерии указан выше.

86

Эмболэктомия на месте бифуркации аорты

Положение больного на столе — на спине.

Обезболивание—местное или наркоз.

Техника операции. Дугообразный разрез в левой под­вздошной области выпуклостью кнаружи, начинаясь от полови­ны пупартовой связки, проходит кверху на 10—-12 см и заканчи­вается обычно выше гребешка подвздошной кости. Рассекаются кожа, подкожная клетчатка, поверхностная и глубокая фасция, наружная косая, внутренняя косая и поперечная мышцы жи­вота. Осторожно рассекается поперечная фасция, и затем тупым путем отодвигают брюшинный мешок. В забрюшинной клетчат­ке будут видны непульсирующие левые подвздошные сосуды и бифуркация аорты. При пальпации места бифуркации можно определить эмбол. Под аор­ту подводят толстую лигату­ру, а лучше тонкую резино­вую трубочку, и с помощью ее аорта перетягивается на 2—3 см выше эмбола, после чего на аорте производится поперечный разрез длиной 0,7—0,9 см, пальцами вы­давливается эмбол и на

стенку аорты накладыва­ются сосудистые швы.

Эмболэктомия на других сосудах

Рис. 42. Разрез стенки артерии для уда­ления эмбола.

1 — артерия; 2—расположение эмбола.

После выделения участ­ка артерии, где расположен эмбол, под сосуд подводит­ся толстая лигатура на 3— 4 см выше места располо­жения эмбола. Ассистент стягивает лигатурой арте­рию. Над местом остановки эмбола производится косой разрез стенки артерии размером 0,7—1,0 см в зависимости от величины артерии. Через этот разрез эмбол осторожно выжи­мается из сосуда (рис. 42). На стенку артерии накладываются сосудистые швы. Сдавление центрального конца артерии пре­кращается. При этом следят за восстановлением пульсации периферического конца артерии. Как и при наложении любого сосудистого шва, все операционное поле постоянно смачивается 4%-ным раствором лимоннокислого натрия или раствором гепарина 1 : 1000.

87

После эмболэктомии больному внутривенно следует ввести 10000 ЕД гепарина и в течение 3—4 дней да­вать дикумарин по 0,03 и папаверин по 0,03 три раза в день; конечность обкладывается пузырями с холодной водой на 15— 20 часов, холодную воду надо менять через каждый час. При благоприятном течении послеоперационного периода больному разрешается вставать на 9—10-й день после операции.

В настоящее время имеются сообщения, что эмболию арте­рии удавалось ликвидировать консервативным путем, вводя гепарин в количестве 10000 ЕД внутривенно и выше места эм­болии внутриартериально 5000 ЕД. Если в течение часа не на­ступает улучшения, то необходима эмболэктомия.

Предупреждение ошибок и опасностей

Если ассистент во время удаления эмбола слабо сдавил центральный конец артерии, то может наступить сильное кровотечение из разреза артерии, что крайне нежелательно.

При грубом надавливании на артерию в месте нахождения в ней эмбола последний может быть раздавлен и оторвавшиеся от него более мелкие кусочки могут вызвать эмболию на сле­дующем разветвлении артерии. Это надо учитывать при извле­чении эмбола из артерии.

Не следует прикладывать грелок к конечности, на которой будет производиться или уже произведена эмболэктомия.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ СУХОЖИЛИЙ

Наибольшее практическое значение имеют повреждения су­хожилий кисти, пальцев и ахиллова сухожилия.

Повреждения сухожилий кисти и пальцев

Принято различать: 1) первичный шов, который произво­дится в первые часы после травмы при первичной обработке раны; 2) ранний вторичный шов или ранняя тендопластика в сроки от 1 до 8 недель после травмы; 3) поздний вторичный шов, или поздняя тендопластика в сроки от 2 месяцев и до не­скольких лет.

Первичный шов сухожилий

Общие замечания. Операция первичного шва сухожи­лий сгибателей должна производиться в условиях операцион­ной хирургического отделения. Первичный же шов сухожилий разгибателей в силу более простых анатомических соотноше­ний и меньшей способности к расхождению допустим и в усло­виях чистой, хорошо организованной операционной поликлини­ки и травматологического пункта.

88

О б е з бо л и в а н и е — местная инфильтрационная анесте­зия или внутрикожная 0,5%-ным раствором новокаина, по­следний вводится в эпифиз лучевой кости 60—70 мл; необхо­димо наложить резиновый бинт на предплечье в непосредствен­ной близости к локтевому суставу.

Техника обработки раны зависит от местоположения последней. Если рана располагается на предплечье, на тыле кисти и пальцев, где кожа достаточно подвижна, кожа и под­кожная клетчатка могут быть иссечены в пределах здоровых, тканей.

Рис. 43. Расширение раны при шве сухожилий.

На ладони же и ладонной поверхности пальцев, где кожа толста и малоподвижна, необходимо лишь частичное иссече­ние — иссечение рваных, измятых, нежизнеспособных краев, так как сильное натяжение швов может вредно отразиться на заживлении и, кроме того, образование больших рубцов мо­жет ограничить движение пальцев.

Техника шва сухожилий. После иссечения краев раны необходимо для отыскания разошедшихся концов сухожилий расширить рану посредством дополнительных разрезов от краев раны, чтобы получились два треугольных лоскута (рис. 43).

Для отыскивания центральных концов можно рекомендо­вать метод выдавливания сухожилий посредством резинового бинта, накладываемого постепенно на предплечье от локтевого сустава до дистальной трети предплечья. Для отыскания пери­ферических концов сгибателей производится полное сгибание пальцев и кисти, а у разгибателей — разгибание пальцев и кисти. Во избежание травмирования сухожильных концов не

89

следует захватывать их грубо пинцетами, а надо прошивать шелковыми нитями на круглой игле и за них подтягивать.

Для наложения шва сухожилий применяется тонкий шелк (№ 1) или лучше тонкая капроновая нить, смоченные в вазе­линовом масле.

Для сшивания сухожилий можно рекомендовать упрощен­ный шов Казакова—Розова (рис. 44) или шов Ланге (рис. 45). При наложении шва следует хорошо натягивать нити, иначе может образоваться диастаз между концами разорванного

Рис. 44. Шов Казакова—Розова.

Рис. 45. Шов Ланге.

сухожилия. Иногда наложение указанных швов вызывает за­труднение, особенно на тонких сухожилиях у детей. Шов мо­жет прорезаться, и концы сухожилия разойдутся. Для предот­вращения разрыва сухожилия Беннель предложил фиксиро­вать центральный конец к коже проволочным швом вдали от места повреждения и укреплять его с помощью пуговицы (рис. 46,а). А. Г. Пугачев и С. Я. Донецкий упростили мето­дику и предложили центральный конец сухожилия фиксиро­вать капроновой нитью № 1. Для этого центральный конец по­врежденного сухожилия выводится в рану на возможную длину и на расстоянии 1,5—2 см от края прошивается в поперечном направлении капроновой нитью № 1. Концы ее выводятся на кожу и фиксируются на пуговицах. Если рана находится на пальцах, необходимо сделать добавочный разрез на ладони, где и производится фиксация центрального конца сухожилия (см. рис. 46,6). После этого на центральный и периферический концы глубокого сгибателя накладывают 2—3 обычных узлова­тых шва тончайшими капроновыми нитями (№ 000) или

90

тончайшим шелком, чтобы концы сухожилий хорошо соприкаса­лись между собой. Вскрытое синовиальное влагалище заши­вают кетгутовыми швами. Область шва окутывается люмбрикальными мышцами (на ладони) или паратенональной клет­чаткой (на пальцах).

Рис. 46. Фиксация центрального конца сухожилия. а — по Беннелю; б — по А. Г. Пугачеву и С. Я. Донецкому.

Рис. 47. Иммобилизация кисти и пальцев после шва сухожилий сги­бателей.

Рис. 48. Иммобилизация кисти и пальцев после шва сухожилий раз­гибателей.

После сшивания сухожилий необходима иммобилизация. При повреждении сгибателей накладывается тыльный гипсо­вый лонгет, как показано на рис. 47, на три недели; при по­вреждении разгибателей — ладонная гипсовая шина (рис. 48), также на три недели.

Кожные швы снимают на 10—12-й день, через 2—3 суток после операции снимают верхние слои повязки.

91

В зависимости от течения раны начиная с 6-го дня разре­шается 3—4 раза в сутки производить пассивные осторожные движения. Через 8—10 дней — уже активные легкие движения. Через 12—13 дней активные движения учащаются и увеличи­ваются в объеме. Через 21 день удаляется гипсовый лонгет, снимается капроновый шов, фиксирующий центральный конец сухожилия, и назначается активная гимнастика в сочетании с теплыми водяными ваннами.

Необходимо больного обучить следующей методике актив­ных движений. Пальцами здоровой руки фиксируется основная фаланга пальца со сшитым сухожилием, при этом больной дол­жен производить без особого насилия сгибание и разгибание в межфаланговых суставах. Овладев этой методикой, больные получают обычно хороший функциональный результат. Допол­нительно следует назначить массаж, грязь, парафин.

Восстановление движений — процесс медленный, и оконча­тельный результат сказывается через 6—12 месяцев.

Первичный шов сухожилий сгибателей на предплечье. На предплечье часто встречаются повреждения нескольких сухо­жилий, нервов и сосудов. По локализации раны, по наличию тех или других функциональных нарушений и неврологических расстройств можно поставить диагноз повреждения соответ­ствующих сухожилий, нервов и сосудов.

Обезболивание местное, внутрикостное или поперечного се­чения, реже наркоз.

При обработке раны неопытный хирург может спутать кон­цы перерезанного нерва с концами поврежденного сухожилия и испытать большие затруднения при их распознавании. Для ориентировки в поврежденных тканях ватными шариками, смо­ченными в теплом физиологическом растворе, снимается кро­вяной налет с поврежденных сухожилий и нервов, после чего отчетливо выступает разница в их цвете: сухожилия имеют перламутрово-блестящий глянцевато-желтоватый цвет, а нерв — матово-серый. Прежде всего дифференцируются перифериче­ские концы сухожилий, глубоких сгибателей посредством натя­гивания за конец сухожилия (глубокий сгибает среднюю и ног­тевую фалангу, поверхностный же только среднюю фалангу).

Сложнее ориентироваться в центральных концах. Здесь важно выделить отдельно концы поверхностных и глубоких сги­бателей. Какой центральный конец будет сшит с тем или дру­гим периферическим концом, уже не имеет большого практи­ческого значения. Для большей уверенности в работе опери­рующий должен иметь перед глазами анатомические атласы и обязательно пользоваться ими.

После наложения швов на сухожилия глубоких сгибателей следует наложить шов на срединный нерв (см. стр. 99), а если поврежден локтевой нерв, то сшить и его.

92

После сшивания глубоких сгибателей поверхностные сгиба­тели обычно приходят в соприкосновение и накладывать швы на них уже нетрудно.

Первичный шов сухожилий сгибателей на ладони и пальцах.

Шов этот является довольно трудным вследствие тесных ана­томических соотношений. Сухожилия II—V пальцев на ладони располагаются среди плотных фиброзных образований, которые составляются из ладонного апоневроза и идущих от него к пястным костям фиброзных отростков. Расположение это имеет существенное значение, так как образующиеся сращения в об­ласти сухожильного шва с неподвижными фиброзными образо­ваниями часто делают неподвижным сшитое сухожилие. Еще в большей степени сказывается это в соотношении области пальцев. Здесь сухожилия помещаются в синовиальном влага­лище, которое охватывается связками, образующими апоневротический туннель; на уровне основной фаланги и проксималь­ной фаланговой складки имеется сложное анатомическое со­отношение глубокого и поверхностного сгибателя. Поэтому повреждения сухожилий в этой области, а равно операция сухожильного шва грубо нарушают сложную структуру сколь­зящего механизма сгибателей.

В результате повреждения и последующей операции не­редко здесь образуются сращения, затрудняющие подвижность.

При ранении ладони с повреждением сухожилий сгибателей в той или иной степени происходит их расхождение. Перифери­ческие концы сухожилий уходят в дистальные отделы сухожильно-апоневротического туннеля. Чтобы вывести их в рану, следует сильно согнуть пальцы в межфаланговых и пястно-фаланговых суставах и, как только покажется конец сухожилия, необходимо его взять на нитяную держалку, за которую удобно подтянуть сухожилие для наложения шва.

В случаях, когда ранение ладони происходит в средней и проксимальной частях и когда центральные концы сухожилий нередко уходят за карпальную связку, следует значительно расширить рану в проксимальном направлении и путем отдавливания мышц на предплечье и сгибания кисти в лучезапястном суставе обнаружить центральный конец сухожилия. Если при этом центральный конец сухожилия обнаружить не удается, надо частично или полностью рассечь карпальную связку и найти конец сухожилия, после чего связку сшить. После нало­жения шва прикрыть червеобразной мышцей. Можно ограни­читься швом только одного глубокого сгибателя, но лучше на­ложить шов и на поверхностный сгибатель, тем более если концы его подходят один к другому.

Более сложным является наложение шва при повреждении сгибателей на уровне основной и средней фаланг. В этих слу­чаях центральный конец сухожилия уходит на ладонь и для

93

того, чтобы его найти, надо произвести дополнительный раз­рез на ладони. Здесь отыскивается и прошивается шелковой нитью центральный конец. Затем берется проводник Розова (рис. 49) и проводится из раны и на пальце по направлению к ладони, здесь к концу его привязывают шелковую нить с сухожилием. Нить вместе с сухожилием протягивается в рану на пальце, и накладывается шов на сухожилие. В этих случаях концы поверхностного сгибателя отсекаются.

При ранениях сухожилий сгибателей между дистальной ладонной складкой и первой межфаланговой первичный шов сухожилий редко дает хорошие результаты. Поэто­му лучше в этом месте его не накладывать, а огра­ничиться наложением швов на кожу, а через 10—20 дней произвести раннюю тендопластику.

Первичный шов сухожилий разгибателей. При повреждении сухожилий разгибателей, как правило, накладывается первичный шов. Повреждение сухо­жилий в области пястнофаланговых и межфаланго-

Рис. 49.

Про­водник Розова.

Рис. 50. Шина Розова при отрыве сухожилия разгибателей в об ласти ногтевой фаланги.

вых суставов нередко сопровождается вскрытием сустава, за­бота о последнем выступает на первый план. Необходимо про­мыть сустав раствором риванола или фурацилина, зашить капсулу, а затем сшить и сухожилие, которое интимно связано с капсулой.

При повреждении на предплечье сухожилий разгибателей всех пяти пальцев и отводящих I палец необходимо расширить рану и разобраться в периферических и центральных концах сухожилий, а затем их сшить; точное знание анатомии этой области или пользование анатомическими атласами гаранти­рует правильное сшивание концов сухожилий.

94

Подкожные разрывы сухожилий разгибателей пальцев. При

ударе по оси пальца иногда происходит разрыв сухожилия раз­гибателя пальца в области второго межфалангового сустава. В этих случаях необходима длительная иммобилизация ногте­вой фаланги в положении гиперэкстензии в течение 4—5 не­дель. Для этого можно воспользоваться шиной Розова (рис.50).