9.9.6 Специфическая профилактика туберкулёза у вич-инфицированных лиц 9.9.6.1 Иммунопрофилактика осуществляется введением вакцины bcg.

Новорождённые, родившиеся от ВИЧ-инфицированных матерей при отсутствии у ново­рождённых клинических признаков ВИЧ-инфекции и других противопоказаний к введе­нию вакцины BCG, прививаются стандартной дозой вакцины BCG (0,05 мг) внутрикожно однократно, в календарный срок - в течение первых четырёх-шести дней жизни.

122

Новорождённые, родившиеся от ВИЧ-инфицированных матерей, не привитые в указанные сроки, могут быть привиты в течение первых четырёх недель жизни (пе­риод новорождённое™) без предварительной пробы Манту.

По истечении четвёртой недели жизни введение вакцины BCG детям, родившимся от ВИЧ-инфицированных матерей не допускается, так как, если ребёнок инфици­рован ВИЧ, нарастающая вирусная нагрузка (в течение суток образуется около 1 млрд. новых вирусных частиц) и прогрессирование иммунодефицита могут привести к развитию генерализованной инфекции BCG. По этой же причине не проводится повторная вакцинация BCG детям с неразвившимися поствакцинальными знаками до достижения ребёнком возраста 12 месяцев, а в некоторых случаях - 15-18 меся­цев, когда может быть вынесено окончательное заключение о том, инфицирован ребёнок вирусом иммунодефицита или нет.

Дети, родившиеся от ВИЧ-инфицированных матерей, не привитые при рождении вак­циной BCG, или привитые, но с неразвившимися поствакцинальными знаками, у ко­торых в ходе повторного тестирования на ВИЧ к возрасту 12 месяцев (по данным исследования вирусной нагрузки), а в некоторых случаях к возрасту 15-18 месяцев (по данным ИФА), ВИЧ-инфекция исключена, прививаются стандартной дозой вакцины BCG после предварительной пробы Манту с 2 т.е. при отрицательных её результатах.

Ревакцинация BCG ВИЧ - инфицированным детям и подросткам не проводится из-за опасности развития генерализованной инфекции BCG на фоне нарастающего им­мунодефицита.

Если ребёнок родился от ВИЧ инфицированной матери, но сам не является ВИЧ -инфицированным, то ревакцинация BCG ему проводится в календарные сроки пос­ле предварительной пробы Манту при отрицательных её результатах.

9.9.6.2 Химиопрофилактика

Целью химиопрофилактики является элиминация латентной туберкулёзной инфекции.

Таблица 26 - Контингента ВИЧ - инфицированных лиц, подлежащие химиопрофи-лактике туберкулёза, и режимы химиопрофилактики

№ п/п	Контингента ВИЧ - инфициро­ванных лиц, подлежащие хими-опрофилактике туберкулёза:	Режимы химиопрофилактики
		Стандартный	Альтернативный
1. 2.	Все впервые выявленные ВИЧ -инфицированные лица (дети, подростки, взрослые), в том чис­ле ранее перенесшие туберку­лёз, при установлении положи­тельного ВИЧ-статуса в реакции иммунного блотинга, независи­мо от туберкулиновой чувстви-	Изониазид (Н) -5 мг на 1 кг веса, но не более 0,3 г. в сутки внутрь, ежедневно, в со­четании с при­ёмом пиридокси-на -25 мг в сутки -внутрь, ежед­невно, в течение 6 месяцев.	Рифампицин (R)b соответствующих весу и возрасту ре­ципиента дозировках ежедневно внутрь, в течение 4 месяцев. Дозы рифампицина, применяемые для химиопрофилакти­ки, соответствуют дозам, применяе­мым при проведении интенсивной фазы химиотерапии ту-
	тельности. ВИЧ - инфицированные лица (дети, подростки, взрослые), в том числе ранее перенесшие ту­беркулёз, независимо от тубер-

123

	кулиновой чувствительности.		беркулёза. Данная схема применяется только при доказан­ной непереносимос­ти изониазида по ре­шению ЦВКК про­тивотуберкулёзного диспансера. Она не должна применять­ся у лиц, получаю­щих невирапин.
	при установлении у них контакта с больным лёгочным или внелё-гочным туберкулёзом (независи­мо от наличия бактериовыделе-ния у больного).

Всем ВИЧ-инфицированным лицам (детям, подросткам, взрослым), не проживающим в контакте с больными туберкулезом, химиопрофилактика туберкулёза проводится одно­кратно при установлении положительного ВИЧ-статуса в реакции иммунного блотин-га. Её назначают врачи-фтизиатры территориальных противотуберкулёзных диспан­серов, а проводят центры СПИД или учреждения общей лечебной сети (исходя из наибольших удобств для лиц, получающих химиопрофилактику). Туберкулиновая проба Манту для отбора контингентов на проведение химиопрофилактики не ис­пользуется. ВИЧ - инфицированные лица, не проживающие в контакте с больными туберкулёзом, в период проведения химиопрофилактики на учёт в противотуберку­лёзные диспансеры не берутся.

ВИЧ - инфицированным лицам, проживающим в контакте с больным лёгочным или внелёгочным туберкулёзом (независимо от наличия бактериовыделения у больного) хи­миопрофилактика туберкулёза также проводится однократно при установлении контакта с больным. Если ВИЧ - инфицированный продолжает находиться в контакте с бакте-риовыделителем в течение ряда лет, то ЦВКК противотуберкулезного диспансера может принять решение о проведении повторных курсов химиопрофилактики. Ту­беркулиновая проба Манту для отбора контингентов на проведение химиопрофи­лактики среди ВИЧ-инфицированных лиц, проживающих в контакте с больными туберкулёзом, также не используется. Все ВИЧ - инфицированные лица, находящи­еся в контакте с больными туберкулёзом, наблюдаются в противотуберкулёзном диспансере. Препараты для химиопрофилактики они могут получать непосредственно в противотуберкулёзном диспансере, территориальном центре СПИД, кабинете инфекционных заболеваний, территориальном учреждении ПМСП (исходя из мак­симальных удобств для лиц, получающих химиопрофилактику). Химиопрофилактика назначается фтизиатрами территориальных противотуберку­лёзных диспансеров только после исключения у ВИЧ - инфицированных лиц актив­ного туберкулёза по данным комплексного клинико-рентгенологического исследо­вания. При этом фтизиатр делает запись в амбулаторной карте больного о том, что туберкулёз исключён и указывает режим химиопрофилактики (препарат, дозы, про­должительность приёма).

Химиопрофилактика туберкулёза ВИЧ - инфицированным лицам, проводится изониази-дом в течение 6 месяцев, в сочетании с пиридоксином -25 мг в сутки (стандартный режим). При отсутствии пиридоксина она может проводиться без пиридоксина. Хи­миопрофилактика может также проводиться рифампицином в течение 4 месяцев (альтернативный режим). Альтернативный режим переносится хуже стандартного, в связи гепатотоксическим действием рифампицина, которое может усилиться на фоне антиретровирусной терапии, поэтому альтернативный режим должен назна­чаться лишь в исключительных случаях - при непереносимости изониазида, по ре­шению ЦВКК противотуберкулёзного диспансера.

124

Приём препаратов при проведении химиопрофилактики осуществляется ежедневно. Дозы препаратов - изониазида или рифампицина назначаются в зависимости от воз­раста и веса пациентов и соответствуют дозам этих препаратов, применяемым при проведении интенсивной фазы химиотерапии туберкулёза.

Препараты для проведения химиопрофилактики ВИЧ - инфицированным лицам, не проживающим в контакте с больными туберкулёзом, заказываются территориаль­ными Центрами СПИД, исходя из данных о предполагаемом количестве новых слу­чаев ВИЧ - инфекции в год.

Препараты для проведения химиопрофилактики ВИЧ - инфицированным лицам, проживающим в контакте с больными туберкулёзом, заказываются территориаль­ными противотуберкулёзными учреждениями.

9.9.6.3 Профилактика ВИЧ - инфекции у больных туберкулёзом

Профилактика ВИЧ - инфекции у больных туберкулёзом является важнейшим раз­делом противотуберкулёзной программы. Основными её элементами являются:

• Проведение среди больных туберкулёзом, как в стационарах, так и на амбу­ латорном этапе лечения, индивидуальных и групповых занятий, бесед о ВИЧ - инфекции, её неблагоприятном влиянии на течение туберкулёза и мерах её профилактики

• Выпуск и распространение среди больных туберкулёзом буклетов, памяток, плакатов, постеров по профилактике ВИЧ - инфекции, в частности, обучение приёмам безопасного секса

• Активное сотрудничество противотуберкулёзных программ с программами снижения вреда: организация в туберкулёзных стационарах и по месту дис­ пансерного наблюдения больных туберкулёзом пунктов обмена шприцев, бесплатной выдачи презервативов

• Распространение среди больных туберкулёзом знаний о методах постконтак­ тной профилактики ВИЧ - инфекции, местах её проведения и обеспечение доступа к постконтактной профилактике для больных туберкулёзом

При проведении мероприятий по профилактике ВИЧ - инфекции среди больных туберкулёзом противотуберкулезные программы активно сотрудничают с между­народными и неправительственными организациями с привлечением средств госу­дарственного и негосударственного финансирования.

10. СИСТЕМА РЕГИСТРАЦИИ И ОТЧЕТНОСТИ

Целью информационной системы является возможность получения данных для проведения количественной оценки и мониторинга на разных уровнях выявления больных, исходов лечения пациентов и оценка деятельности программы в целом.

В данном разделе приведены основные положения о медицинской документации и формы учетно-отчетной документации, используемые для ведения всех пациентов противотуберкулезной организации.

Порядок заполнения учетно-отчетной документации представлен в методическом руководстве "Использование учетно-отчетной документации в противотуберкулез­ной программе Республики Казахстан".

Учетные документы: "Медицинская карта больного туберкулезом" - ТБ 01, "Карта наблюдения за диспансерным контингентом" - ТБ 16 и "Медицинская карта больно -

125

го категории" ТБ 01 - категории IV являются входными формами в компьютерную программу слежения за больными туберкулезом - Национальный регистр больных туберкулезом Республики Казахстан. Для получения достоверной и полной инфор­мации о эпидемиологической ситуации по туберкулезу в стране (области, районе) необходимо своевременное и правильное заполнение всех учетно-отчетных форм.