9.9.1 Общие положения

При выявлении туберкулёза у ВИЧ-инфицированного пациента, независимо от ло­кализации туберкулёзного процесса и клинической формы туберкулёза, ему следу­ет немедленно начать противотуберкулёзную терапию.

Антиретровирусную терапию (APT) не следует начинать одновременно с противо­туберкулёзной терапией. APT назначается после достижения больным хорошей переносимости противотуберкулёзных препаратов, через различные сроки от нача­ла противотуберкулёзной терапии (см. таблицу 25). При более раннем назначении APT, а также если APT назначается больному туберкулёзом одновременно с проти­вотуберкулёзной терапией, возникает опасность развития у пациента синдрома ре-конституции иммунной системы, который характеризуется усилением воспалитель­ной реакции в зоне туберкулёзного воспаления и может представлять непосред­ственную опасность для жизни больного.

Решение о сроках назначения (APT) больным туберкулёзом с сопутствующей ВИЧ-инфекцией в каждом конкретном случае принимается совместно врачом инфекци­онистом и фтизиатром. Режимы APT и дозы противовирусных препаратов назнача­ются врачом-инфекционистом.

Таблица 25 - Сроки начала противотуберкулёзной и антиретровирусной терапии у ВИЧ-позитивных пациентов с сопутствующим туберкулёзом

№	Формы туберкулёза и число CD-4 лимфоцитов в крови	Противотубер­кулёзная терапи	Антиретровирусная терапия (APT)
1.	Вне лёгочный ТБ, сочетание лёгочного и внелёгочного ТБ, генерализованный ТБ, милиарный ТБ, диссемини-рованный ТБ лёгких, казеоз-ная пневмония, (независимо от числа CD-4 лимфоцитов в крови)	Начать немедленно	Начать, как только будет достигнута хорошая пере­носимость противотубер­кулёзных препаратов, но не ранее, чем через 2-8 недель от начала противо­туберкулёзной терапии.
2.	Туберкулёз лёгких, кроме форм, перечисленных в пун­кте 1, (если число CD-4 лим­фоцитов в крови < 200 в 1 мкл (1ммЗ).	Начать немедленно
3.	Туберкулёз лёгких, кроме форм, перечисленных в пун­кте 1. (число CD-4 лимфоци­тов в крови 200 -350 в 1 мкл.)	Начать немедленно	Начать APT после завер­шения интенсивной фазы противотуберкулёзной те­рапии
4.	Туберкулёз лёгких, кроме форм, перечисленных в пун­кте 1. (число CD-4 лимфоци­тов в крови >350 в 1 мкл.)	Начать немедленно	Отложить APT до завер­шения полного курса про­тивотуберкулёзной тера­пии. Наблюдать за числом CD-4 лимфоцитов в кро­ви. При их снижении < 350 клеток в 1 мкл, рассмот­реть вопрос о начале APT.

119

Если ВИЧ-инфекция выявлена у больного туберкулёзом, уже получающего проти­вотуберкулёзную терапию, следует продолжить противотуберкулёзную терапию и придерживаться рекомендаций по APT, приведенных в таблице 25.

Если туберкулёз выявлен у ВИЧ - позитивного пациента, уже получающего APT, следует немедленно подключить противотуберкулёзную терапию и продолжить APT. При этом, если в схеме противотуберкулёзной терапии присутствует рифампицин, а в схеме APT присутствует невирапин, то предпочтительно заменить невирапин ифа-виренцем (EFV), абакавиром (ABC) или калетрой (LPV/rtv + rtv).

Антиретровирусная терапия ВИЧ - позитивным больным туберкулёзом организуется и проводится персоналом противотуберкулёзных учреждений или учреждений общей ле­чебной сети, в зависимости от того, где больной туберкулёзом в данный момент получает противотуберкулёзную терапию. После завершения курса противотуберкулёзной терапии дальнейшее проведение антиретровирусной терапии осуществляется медицинскими уч­реждениями, в которых больной наблюдается и лечится по профилю заболевания. Противотуберкулёзные учреждения (туберкулёзные больницы, диспансеры) и уч­реждения общей лечебной сети получают антиретровирусные препараты в регио­нальных (областных, городских) противотуберкулёзных диспансерах, куда эти пре­параты доставляются из региональных центров СПИД.