7.5.3 Лечение больныхIii категории

Интенсивная фаза лечения должна проводиться в течение 2 месяцев 4 препаратами: изониазидом (Н), рифампицином (R), пиразинамидом (Z) и этамбутолом (Е). До начала лечения всем больным туберкулезом легких следует проводить культураль-ное исследование мокроты с ТЛЧ микобактерий туберкулеза к противотуберкулез­ным препаратам.

По окончании 2 месяцев в случае отрицательного результата двукратного исследо­вания мазка мокроты на МБТ больной переводится на поддерживающую фазу лече-

70

шя. Если в конце интенсивной фазы или в поддерживающей фазе у больного обна-гршвается бактериовыделение, то ему определяется исход "Неудача лечения" и с-тьной перерегистрируется для лечения в режиме II категории.

при этом у больного подтверждена полирезистентность, то он должен быть перерегистрирован в Журнале регистрации больных туберкулезом категории IV (ТБ I После перерегистрации вопрос выбора режима лечения и возможности приме--:-:::-: препаратов резервного ряда решает ЦВКК.

1.-7,1 у больного подтверждена множественная лекарственная устойчивость (муль-тирезистентность), то независимо от эффективности режима III категории больной переводится в категорию IV и исход его лечения определяется как "Переведен в категорию IV'. После перерегистрации в категорию IV, больной, у которого имеет-

- ■ положительная клинико-рентгенологическая динамика, продолжает лечение по данной категории. Если режим III категории не эффективен (появилось бактериовы- деление через 2 и более месяцев, отсутствует положительная клинико-рентгеноло- гическая динамика), то необходимо рассмотреть на ЦВКК возможность назначе- ния больному лечения препаратами резервного ряда.

Поддерживающая фаза у больных III категории проводится в течение 4 месяцев дв умя препаратами: изониазидом и рифампицином в интермиттирующем или ежед-

- гзном режиме. При выявлении монорезистентности к изониазиду или рифампици-

zo начала лечения поддерживающая фаза проводится с добавлением этамбутола.

Количество принятых доз у больныхIII категории при применении монокомпонентных ("россыпью") препаратов должно быть:

3 интенсивной фазе за 2 месяца - 60 доз.

В поддерживающей фазе в интермиттирующем режиме за 4 месяца (17 недель) - 54 дозы. При ежедневном режиме больной должен получать ПТП 6 раз в неделю. При применении стандартных наборов лечения (КИТы) следовать инструкции, приложенной к КИТам.

"5.4 Лечение туберкулеза в особых случаях

Беременность. Перед началом лечения ТБ необходимо знать о возможной беремен­ности пациентки. При наличии таковой больной следует объяснить о возможности -успешного лечения туберкулеза. Большинство противотуберкулезных препаратов не представляют опасности для плода. Исключением является стрептомицин, кото­рый для будущего ребенка является ототоксическим препаратом и, следовательно, его не следует применять в схемах лечения.

Грудное вскармливание Больные туберкулезом женщины, кормящие детей грудью, :: лжны получить полный курс противотуберкулезной химиотерапии. Своевремен­но и правильно проведенная химиотерапия изониазидом в течение 3 месяцев - это наилучший способ профилактики передачи МБТ от матери к ребенку. Вакцинация новорожденного вакциной БЦЖ откладывается до окончания курса химиопрофи-"1КТИКИ изониазидом.

Нарушения функции печени. Из 3-х противотуберкулезных препаратов (изониазид, :;1фампицин, пиразинамид), обладающих гепатотоксическим действием, наиболь­шую опасность представляет пиразинамид. Следует отметить, что вышеназванные препараты можно применять у больных с нарушениями функции печени при отсут-

71

ствии клинических проявлений хронических заболеваний печени (хроническое но-сительство вируса гепатита, острый гепатит в прошлом, злоупотребление алкого­лем).

Хронические заболевания печени. Больные с хроническим поражением печени не должны в схемах лечения получать пиразинамид. Для лечения таких пациентов в течение 8 месяцев применяют изониазид и рифампицин и добавляют один или два препарата, не обладающих гепатотоксическим действием (стрептомицин или этам-бутол). 9 RE или SHE в интенсивной фазе и НЕ - в поддерживающей фазе. Общая продолжительность всего курса лечения 12 месяцев. Альтернативные схемы: 2 SHRE / 9RE, 2 SHRE / 10 IE.

Острый гепатит. При развитии острого гепатита лечение туберкулеза можно отло­жить, пока не разрешатся острые явления. При невозможности отложить лечение химиопрепаратами безопасно будет сочетание SE в течение 3 месяцев, пока не раз­решится острый гепатит, затем в поддерживающей фазе в течение 6 месяцев больной может получить изониазид (Н) и рифампицин (R). Если гепатит не будет устранен, общий курс лечения SE должен составить 12 месяцев.

Почечная недостаточность. При почечной недостаточности изониазид, рифампи­цин и пиразинамид можно назначать в стандартной дозировке. При тяжелой степе­ни почечной недостаточности больным вместе с изониазидом следует назначать пиридоксин для профилактики периферической невропатии. Стрептомицин и этам-бутол следует назначать в пониженных дозировках. Самая безопасная схема лече­ния таких больных: 2HRZ / 4 HR.

ВИЧ-инфекция. В целом, режимы химиотерапии для инфицированных и неинфици-рованных ВИЧ-больных туберкулезом одинаковы. При надлежащей стерилизации игл и шприцев, использование в схемах химиотерапии стрептомицина возможно. При лечении ВИЧ-инфицированных беременных женщин, следует рассмотреть вопрос проведения противовирусной терапии в комплексе с противотуберкулезным лече­нием.