8.4 Методы определения лекарственной потребности

86

Оценка лекарственной потребности является этапом закупочного цикла. Достовер­ное и объективное определение лекарственной потребности это один из факторов, влияющих на принцип непрерывности лекарственного обеспечения противотубер­кулезными препаратами.

Для оценки лекарственной потребности в ПТП рекомендуется использовать два основных метода:

1. Метод "по числу зарегистрированных случаев"

2. Метод "по предыдущему потреблению"

Метод "по числу зарегистрированных случаев" основан на прогнозе уровня заболе­ваемости, что требует достоверных данных по зарегистрированным случаям и ис­пользуемым схемам лечения, для прогнозирования лекарственной потребности. Это самый сложный и трудоёмкий метод, но в тоже время это самый убедительный подход для обоснования бюджетных запросов на закупку препаратов.

Метод "но предыдущему потреблению" основан на точных и полных данных о потребле­нии медикаментов из системы с относительно бесперебойным поступлением препаратов при ее полном снабжении необходимым перечнем медикаментов. Для данного метода также необходимо точное знание периодов отсутствия медикаментов на лекарственном складе и ожидаемые изменения в потреблении (спросе) и использовании препаратов.

В случае длительных периодов отсутствия ПТП на лекарственном складе, данный ме­тод не позволит достоверно определить уровень предыдущего потребления. Этот метод не отражает рациональность использования противотуберкулезных препаратов.

Таблица 15 - Сравнение методов расчета лекарственной потребности

^Г

Метод	Данные	Ограничения
По предыдущему потреблению	Точные и полные данные о предыдущем потребле­нии. Данные о периодах от­сутствия препаратов в системе.	Длительные периоды отсутствия препаратов в системе. Не отражает рациональность использования.
По числу зарегистрированных случаев	Предыдущие и прогнози­руемые статистические данные по числу случаев туберкулеза. Установленный стандарт лечения.	Отсутствие или недостоверность статистических данных. Прогноз числа случаев туберкулеза - величина изменчивая. Стандарты лечения могут не соблюдаться.

8.4.1 Метод по числу зарегистрированных случаев туберкулёза

Расчет лекарственной потребности с использованием метода "по числу зарегистри­рованных случаев" означает оценку ожидаемого числа случаев туберкулёза по каж­дой категории лечения в наступающем году с последующим умножением прогнози­руемого числа случаев туберкулёза на количество монокомпонентных или комби­нированных таблеток, требуемых для каждой категории лечения.

87

Количество доз препарата		Ожидаемое	число	Общее количество
для излечения одного случая	X	случаев ТБ	по каждой	= требуемого
туберкулёза		категории		препарата

Ниже представлен шаговый алгоритм действий, необходимых для оценки лекарствен­ной потребности с использованием метода "по числу зарегистрированных случаев" туберкулёза.

Таблица 16 - Перечень стандартных шагов для оценки лекарственной потребности с использованием метода "по числу зарегистрированных случаев" туберкулёза

№	Название шага
1	Составить список ПТП, количественную потребность в которых требуется определить с указанием спецификации на каждый препарат
2	Определить стандарт лечения
3	Собрать данные по числу зарегистрированных случаев туберкулёза за предыдущий период
4	Определить ожидаемое число случаев туберкулеза по каждой категории
5	Провести расчет лекарственной потребности каждого препарата, необходимого для лечения одного пациента в определённом режиме по категориям I, II, III
6	Вычислить общее количество базовых единиц, для лечения всех больных туберкулёзом для всех режимов лечения
7	Учесть количество ПТП на лекарственном складе и необходимость создания резервного запаса
8	Учесть возможные "потери" препаратов за счёт повреждения или других причин
9	Оценить стоимость каждого препарата и общую стоимость закупаемых ПТП
10	Сравнить общую стоимость ПТП с выделенным бюджетом на закупку препаратов

Шаг 1. Составить список ПТП, количественную потребность в которых требуется определить с указанием спецификации на каждый препарат:

• Описание препарата, наименование фармацевтического продукта или наиме­ нование по международной номенклатуре непатентованных средств

• Название, принятое внутри страны если имеется

• Лекарственная форма (например, таблетки, ампулы для инъекций)

• Дозировка, например рифампицин 150 мг + изониазид 75 мг

• Форма отпуска, количество единиц продукта в упаковке

• Прогнозируемая закупочная цена за основную единицу или за упаковку.

Шаг 2. Определить стандарт лечения

Стандарт лечения - это схема терапии с указанием перечня препаратов, их суточных

дозировок и количества доз, необходимых для излечения одного случая туберкулеза по I, II и III категорий лечения.

Таблица 17 - Стандартная схема химиотерапии для больных туберкулёзом, используемая при расчёте лекарственной потребности

Диагностическая категория	Интенсивная фаза	Поддерживающая фаза
I	2-4 RHZE(S) Стрептомицин используется в течение 2 месяцев	4 (RH)3
II	3-5 RHZES Стрептомицин используется в течение 2 месяцев	5 (RHE)3
III	2RHZE	4 (RH)3

При расчёте лекарственной потребности необходимо учитывать максимальные сро­ки проводимой терапии в интенсивной фазе лечения.

Таблица 18 - Схема дозировок КПФД для взрослых с учётом весовых диапазонов пациентов

Весовой диапазон (кг)	Интенсивная фаза			Поддерживающая фаза
	2-5 месяцев в зависимости от эффективности и категории лечения			4-5 месяцев в зависимости от категории лечения
	Ежедневно	Ежедневно	Три раза в неделю	Ежедневно	Три раза в неделю	Ежедневно
	RHZE 150мг+75мг+ 400мг+275мг	RHZ 150мг+75мг +400МГ	RHZ 150мг+ 150мг +500мг	RH 150мг+75мг	RH 150мг+150мг	ЕН 400мг+150мг
30-37	2	2	2	2	2	1.5
38-54	3	3	3	3	3	2
55-70	4	4	4	4	4	3
71 и более	5	5	5	5	5	3

Шаг 3. Собрать данные по числу зарегистрированных случаев туберкулёза за предыдущий период

Сбор данных предусматривает ретроспективный анализ учётно-отчётных форм с целью определения общего числа всех зарегистрированных случаев туберкулёза по каждой категории лечения. При этом необходимо учитывать данные, как минимум, за три статистически репрезентативных года. Под статистической репрезентативно­стью понимаются периоды (годы), когда статистические данные были максимально достоверными.

Шаг 4. Определить ожидаемое число случаев туберкулеза по каждой категории

Для определения ожидаемого числа случаев туберкулеза по каждой категории лече­ния может учитываться, как темп прироста, так и среднестатистические данные при

89

наличии достоверной базы данных по числу зарегистрированных случаев в течение нескольких лет.

В случае ожидания увеличения выявления новых случаев туберкулёза, обуслов­ленных ухудшением эпидемиологической ситуации или программными мероприя­тиями, может проводиться коррекция данных.

При прогнозировании ожидаемого числа случаев туберкулёза необходимо учиты­вать дополнительные факторы, влияющие на данную величину:

• Численность населения, охваченного системой здравоохранения;

• Миграция населения;

• Амнистия.

Таблица 19 - Пример вычисления ожидаемого числа случаев ТБ по каждой катего­рии лечения с использованием среднестатистических данных

Года ^^ ^-"""Категория	2005	2006	2007	Средн. Статист. 2008
I II III	ЮЗОсл. 497сл. 176сл.	989сл. 347сл. 214сл.	807сл. 342сл. 238сл.	942сл. 396сл. 210сл.

Шаг 5. Провести расчет лекарственной потребности каждого препарата, необходимого для лечения одного пациента в определённом режиме по категориям I, II, III.

Необходимо вычислить количество базовых единиц для лечения одного случая ту­беркулеза по каждой категории с учётом того, что все пациенты находятся в весовом диапазоне 55-70 кг.

Таблица 20 - Пример расчёта лекарственной потребности на одного пациента по каждой категории лечения.

Медикаменты	Категория лечения	Расчет	Общее количество базовых единиц
RHZE 150мг+75мг+ 400мг+275 RH 150мг+150мг	I Категория	4 табл. X (30 дней х 4 мес.) = 480 табл. Для интенсивной фазы (ежедневно).	480 таблеток
		4 табл. X 54 дня* = 216 табл. Для поддерживающей фазы (три раза в неделю).	216 таблеток
RHZE 150мг+75мг+ 400мг+275	II Категория	4 табл. X (30 дней х 5 мес.) = 600 табл. Для интенсивной фазы (ежедневно).	600 таблеток
S 1гр. Инъекции		1 грамм инъекций х (30 дней х 2 мес) = 60 флаконов для интенсивной фазы.	60 флаконов

90

RH 150мг+150мг		4 табл. X 66 дней** = 264 табл. Для поддерживающей фазы (три раза в неделю).	264 таблетки
Е400мг		6 табл. X 66 дней = 396 табл. Для поддерживающей фазы (три раза в неделю).	396 таблеток
RHZE 150мг+75мг+ 400МГ+275	III Категория	4 табл. X (30 дней х 2 мес) = 240 табл. Для интенсивной фазы (ежедневно).	240 таблеток
RH 150мг+150мг		4 табл. X 54 дня* = 216 табл. Для поддерживающей фазы (три раза в неделю).	216 таблеток

Примечание:

"Для I категории в 4 месяцах поддерживающей фазы содержится 18 недель с лечением 3 раза в неделю (18 х 3 = 54 дня).

"*Для II категории в 5 месяцах поддерживающей фазы содержится 22 недели с лечением 3 раза в неделю (22 х 3 = 66 дней).

Шаг 6. Вычислить общее количество базовых единиц препарата, для лечения всех больных туберкулёзом по всем режимам лечения

Количество базовых единиц препарата для лечения одного случая туберкулеза не­обходимо умножить на общее число ожидаемых случаев туберкулеза по каждой ка­тегории лечения. Действие проводится отдельно для I, II и III категории.

Таблица 21 - Пример расчёта лекарственной потребности для лечения всех больных туберкулёзом на всех режимах лечения

Наименован.

Препарата \

дозы

Категория I

Категория II

Категория III

Общая

потребность

на квартал

(Q.)

| и

Э ?

со

О Й I

о

(Q₂)

и

о S

§

(Q₃)

Q4 = (Q1+Q2+Q3)

RHZE

150мг+75мг+ 400мг+275

942

480

452 160

396

600

237600

210

240

50400

740 160

RH

150мг+150мг

942

216

203472

396

264

104544

210

216

45360

353 376

Slip. Инъекции

Е400мг

942

942

396

396

60

396

23760

156816

210

210

23 760

156 816

91

Шаг 7. Учесть необходимое количество ПТП на лекарственном складе и необходимость создания резервного запаса

До начала оценки лекарственной потребности должен быть известен "период време­ни" между размещением заказа и получением препаратов для каждого из уровней системы. Этот промежуток времени обозначается как "среднее время ожидания про­дукта".

Если данный временной интервал не превышает 6 месяцев, в плане закупок должны учитываться потребности в препаратах на 1 год "плюс" необходимый резерв или буферный запас. Если же этот период составляет более 6 месяцев, в заказе на закуп­ку должен учитываться запас на срок более года.

Резервный запас необходим в случаях неожиданного увеличения выявляемых случаев туберкулёза, задержки в поступлении препаратов по причине несостоявшегося тенде­ра или проблем распределения и потери препаратов из-за повреждения или кражи. Таким образом, крайне важно наличие резервного запаса на всех уровнях системы. Рекомендуемые объёмы резервного запаса на районном уровне - на 3 месяца, на областном уровне - на 3 месяца и на центральном уровне - 6 месяцев при наличии четырёх-уровневой системы распределения препаратов.

Важно отметить, что полное заполнение всех уровней системы резервным запасом проводится один раз, так как, последующие заявки на закупку препаратов должны учитывать имеющийся остаток, (прогнозируемый) на день поступления препаратов по новой заявке, и, как правило, он не должен быть ниже рекомендуемого уровня резервного запаса.

Таблица 22 - Пример формирования заявки на противотуберкулезные препараты

	Оценочная лекарственная потребность	+	Резервный запас	-	Препараты в наличии	=	заказываемое количество препарата

Наименование препарата / дозы	Квартальная потребность	Резервный запас на квартал	Препараты в наличии*	Всего заказываемых препаратов
	Q4	V5 (=Q4)	Q6	TQ = (Q4+Q5) - Q6
RHZE 150мг+75мг+ 400мг+275	740 160	740 160	500 000	980 320
RH 150мг+150мг	353 376	353 376	100 000	606 752
Slip. Инъекции	23 760	23 760	10 000	37 520
Е400мг	156 816	156 816	20 000	293 632

* Прогнозируемый остаток на день поступления препаратов по новой заявке!

92

Шаг 8. Учесть возможные "потери" препаратов за счёт повреждения или других причин

Для учёта возможных "потерь" препаратов можно использовать опыт предыду­щих закупок и распределения ПТП. В случае если "потери" значимы, необходи­ма их коррекция в определённом проценте при оценке лекарственной потребно­сти.

Шаг 9. Оценить стоимость каждого препарата и общую стоимость закупаемых ПТП

А) Перевести количество требуемых основных единиц в количество упаковок

Общее количество	Количество основных	Количество
требуемого препарата +	единиц препарата =	заказываемых
в основных единицах	в упаковке	упаковок

Б) Умножить количество требуемых упаковок препарата на стоимость одной упа­ковки

Количество		Стоимость	Обшая
требуемых	X	одной	= стоимость
упаковок		упаковки	препарата

Имеются следующие возможности для оценки стоимости закупаемых препаратов. Первый вариант: собрать прайс-листы по препаратам, имеющимся на фармацевти­ческом рынке у местных и международных коммерческих поставщиков, а также изучить ценовые предложения при закупке препаратов через международные не­коммерческие механизмы, например Глобальный Лекарственный Фонд* (ГЛФ/GDF). Второй вариант: оценить стоимость последующей закупки посредством коррекции цен последней состоявшейся закупки с учётом таких факторов как инфляция, де­вальвация и т.д.

ТЛФ/GDF - один из источников приобретения ПТП по невысоким ценам. Создан по инициативе программы "Остановить туберкулёз". ГЛФ/GDF - международная служба по обеспечению ПТП.

Шаг 10. Сравнить общую стоимость ПТП с выделенным бюджетом на закупку препаратов

Каждый пациент с туберкулёзом должен начать лечение без задержки и закончить лечение без перерыва. Если бюджетные средства не покрывают расходы, необходи­мые на закупку, то объём закупаемых препаратов должен быть синхронизирован с количеством пациентов, которые будут взяты на лечение, так как весь перечень препаратов должен быть в непрерывном наличии.

Менеджеры здравоохранения должны использовать все имеющиеся возможности и ресурсы для гарантированного непрерывного лекарственного обеспечения и пре­дотвращения перебоев на всех уровнях системы НПП.