9.1.4 Использование пробы Манту у вич-инфицированных лиц

Учитывая ограниченные возможности ВИЧ - инфицированного организма к фор-

111

мированию реакций гиперчувствительности замедленного типа, реакция Манту не может использоваться у ВИЧ - инфицированных лиц в качестве отборочного теста для проведения дальнейших исследований на туберкулёз. Отрицательная или со­мнительная реакция на туберкулин в пробе Манту у ВИЧ-инфицированных лиц, в том числе детей и подростков, не исключает не только возможного инфицирования микобактериями туберкулёза, но и наличия активного туберкулёзного процесса. По этой причине проба Манту не используется для выявления инфицирования туберку­лёзом у ВИЧ - инфицированных детей и подростков. Ежегодная постановка пробы Манту ВИЧ - инфицированным детям и подросткам не проводится. С целью раннего выявле­ния туберкулёза всем ВИЧ - инфицированным детям и подросткам в плановом по­рядке 1 раз в год (по показаниям - чаще) проводится рентгенография органов грудной клетки. При необходимости назначается консультация фтизиатра.

9.2 Особенности течения туберкулёза у вич - инфицированных лиц и трудности дифференциальной диагностики

Самой частой формой туберкулёза у ВИЧ - инфицированных лиц, в особенности у взрослых, является туберкулёз лёгких. На ранних стадиях ВИЧ - инфекции, при неглубокой степени иммунодефицита (число CD-4 клеток в крови более 350 в 1 мкл) он протекает типично (как вторичный туберкулёз), с образованием полостей рас­пада в лёгких и бактериовьщелением.

На поздних стадиях ВИЧ - инфекции, при снижении числа CD-4 клеток в крови до 200 и менее в 1 мкл., туберкулёз лёгких нередко имеет нижнедолевую локализацию, протекает по типу первичного или диссеминированного, сопровождается увеличе­нием внутригрудных лимфатических узлов, поражением серозных оболочек (тубер­кулёзные плевриты, перитониты, перикардиты), центральной нервной системы, других органов и систем. Несмотря на обширность поражения лёгких, полости рас­пада не образуются и микобактерии в мокроте не обнаруживаются.

Таблица 23 - Особенности туберкулёза лёгких на ранних и поздних стадиях ВИЧ -инфекции

Диагностические признаки туберкулёза	Стадии ВИЧ - инфекции:
	Ранние	Поздние
Клиническая картина	Часто напоминает вторичный туберкулёз	Часто напоминает первичный туберкулёз
Результат микроскопии мазка мокроты	Часто положительный	Часто отрицательный
Изменения на рентгенограмме грудной клетки	Часто наличие полостей распада	Часто обширные инфильтраты без полостей распад

В последние годы возрастает число случаев туберкулёза с отрицательным мазком мокроты у ВИЧ - инфицированных лиц. Достоверных критериев лабораторной ди­агностики туберкулёза у больных с отрицательными результатами бактериоскопи-ческого и культурального исследования мокроты в настоящее время не существу­ет.

Характерные для туберкулёза рентгенологические изменения в лёгких с образова­нием полостей распада встречаются и при других оппортунистических инфекциях: пневмоцистной пневмонии, цитомегаловирусных поражениях лёгких, пневмомико-

112

зах. При невозможности исключить туберкулёз следует начинать противотуберкулёзную терапию.

Нередко на фоне ВИЧ - инфекции, в особенности при выраженном иммунодефици­те, развиваются внелёгочные формы туберкулёза: туберкулёз органов брюшной полости, костей и суставов, множественные поражения периферических лимфати­ческих узлов.

У ВИЧ-инфицированных детей на ранних стадиях ВИЧ-инфекции, без выраженных нарушений иммунитета туберкулёз протекает так же, как и у детей без ВИЧ-инфек­ции. По мере прогрессирования иммунодефицита развиваются диссеминированные формы туберкулёза: милиарный туберкулёз, туберкулёзный менингит, генерализо­ванные лимфадениты.

Существуют сложности в диагностике туберкулёзного менингита у ВИЧ- инфици­рованных лиц. Состав цереброспинальной жидкости при развитии туберкулёзного менингита на фоне ВИЧ-инфекции может оставаться нормальным. Так, отмечено, что у 40% больных туберкулёзным менингитом на фоне ВИЧ-инфекции в составе цереброспинальной жидкости регистрируется нормальный уровень белка, у 15% -нормальный уровень глюкозы и у 10% - нормальный цитоз (ТВ/HIV. A Clinical Manual. WHO, 2004). При невозможности исключить туберкулёзный менингит у ВИЧ-инфици­рованного пациента следует немедленно начинать противотуберкулёзную терапию.

В ряде случаев, в особенности на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, туберкулёз у ВИЧ-инфицированных лиц может протекать как генерализованный процесс, по типу острого милиарного сепсиса. Клинически состояние больных тяжёлое, отмечается высокая лихорадка, ознобы, профузные поты. Несмотря на тяжёлое состояние, рен­тгенологически милиарные очаги в лёгких могут в течение 2-4 недель не выявлять­ся. Достоверно установить диагноз туберкулёза в таких случаях не представляется возможным, нередко он устанавливается у таких больных только на вскрытии. Так­тика врача в этих случаях должна быть следующей. Прежде всего, необходимо, пред­положив у больного сепсис нетуберкулёзной этиологии, провести лечение антибио­тиками широкого спектра, используя ингибиторзащищённые пенициллины (амок-сициллин-клавуланат), макролиды, цефалоспорины, карбапенемы (тиенам). Анти­биотики рекомендуется вводить в высоких дозах внутривенно. При отсутствии эф­фекта от лечения в течение нескольких дней, следует заподозрить туберкулёз и не­медленно начать противотуберкулёзную терапию. Диагноз туберкулёза в таких слу­чаях может быть сформулирован как "Милиарный туберкулёз. Острый милиарный сепсис". При ведении таких больных особое внимание следует уделять оценке не­врологического статуса, регулярно проводить осмотр глазного дна, так как у боль­ных милиарным туберкулёзом могут обнаруживаться туберкулёзные очаги на сет­чатке. В случае смерти таких больных необходимо обязательно проводить вскрытие для верификации диагноза.