Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Рководство по туберкулезу.doc
Скачиваний:
952
Добавлен:
20.05.2015
Размер:
1.92 Mб
Скачать

5. Внелегочный туберкулез

Цель раздела - представить принципы выявления, диагностики и лечения внелегоч-ного туберкулеза.

5.1 Выявление и диагностика внелегочного туберкулеза

Внелегочный туберкулез (ВЛТ), как правило, выявляется на поздних стадиях, что объясняется с одной стороны объективными трудностями диагностики, а с другой -низкой осведомленностью врачей ОЛС об этом заболевании. Основная масса боль­ных ВЛТ в первую очередь обращается к специалистам ОЛС, поэтому именно они должны как можно раньше заподозрить туберкулез и направить больного к специа­листу.

41

Алгоритм выявления и диагностики внелегочного туберкулеза осуществляется на трех уровнях:

  1. Первый уровень - лечебные учреждения ОЛС, в которых проводится первич­ ное выявление лиц с подозрением на ВЛТ среди пациентов всех возрастов на основании клинического (жалобы, анамнез, осмотр), лабораторного (кровь, моча), рентгенологического исследования органов грудной клетки и других специальных методов в зависимости от локализации процесса. При наличии доступного биологического материала, необходимо 3-кратное исследование на МБТ методом бактериоскопии. Обнаружение КУБ хотя бы однократно или наличие клинико-рентгенологических признаков, подозрительных на ТБ является показанием для направления пациента в противотуберкулезный дис­ пансер.

  2. Второй уровень - противотуберкулезный диспансер, где проводится дополни­ тельное обследование для гистологической, цитологической и микробиологи­ ческой верификации диагноза. Если весь комплекс доступных методов иссле­ дования не позволил обосновать диагноз, возможно назначение неспецифи­ ческих препаратов на 2 недели. При этом оценивают не конечный результат, а динамику процесса.

  3. Третий уровень - НЦПТ РК, в который направляют больных с неустановлен­ ным достоверно диагнозом для углубленного обследования, а также больных с показаниями к хирургическому лечению.

Химиотерапия всех больных с внелегочными формами туберкулеза проводится по стандартным схемам. Хирургическое лечение проводится по решению ЦВКК.

5.2 Основные клинические формы внелегочного туберкулеза

В разделе представлены основные локализации ВЛТ, принципы их диагностики и лечения.

5.2.1 Туберкулезный менингит

Является одной из основных причин смерти при туберкулезе. Распространение МБТ в менингеальные оболочки и мозг происходит в процессе гематогенного распрост­ранения инфекции из первичного очага или при милиарном ТБ. Заболевание разви­вается постепенно, отмечаются недомогание, раздражительность, субфебрильная температура и т.п., характерно несоответствие общего состояния тяжести процесса. Ко 2 неделе болезни симптомы нарастают: прогрессирует головная боль, появляет­ся ригидность затылочных мышц. Присоединяется базальная неврологическая сим­птоматика (поражение черепно-мозговых нервов, чаще III, VI, VII, IX, XII пар). На 3 неделе могут появиться параличи конечностей, оглушенность, стопор, кома. Час­то наблюдается гидроцефалия, которая является одной из причин снижения созна­ния. К 4 неделе может наступить летальный исход. Возможно и "нетипичное" ост­рое начало с высокой лихорадкой и менингеальными симптомами, особенно у де­тей младшего возраста.

Решающим в диагностике является исследование спинномозговой жидкости. Для туберкулеза характерно повышение давления до 300-400 мм водного столба, цитоз обьгано до 500 на ммЗ с превалирующими полиморфами в начале заболевания, поз­же - с превалированием лимфоцитов. Уровень протеина повышенный до 3,3 г/л, глюкозы - пониженный. Положительные осадочные реакции Ноне-Аппельта и Пан-ди. При стоянии через сутки выпадает нежная пленка фибрина в виде сетки. МБТ в спинно-мозговой жидкости обнаруживаются редко (10-20%). Рекомендуется

42

метод быстрого высевания чувствительной культуры. При нормальной спинномоз­говой жидкости туберкулез не исключается, особенно у ВИЧ-положительных паци­ентов.

В комплекс обязательных обследований входят исследование глазного дна, рентге­нограммы грудной клетки, черепа в двух проекциях. Информативна КТ, а при спи-нальных формах магнитно-резонансная томография. Возможны отдельные или множественные внутричерепные туберкулемы.

Дифференциальная диагностика чаще всего проводится с серозными менингитами вирусной этиологии, гнойным менингитом, опухолью мозга.

Лечение следует начинать как можно быстрее, не дожидаясь результатов микроби­ологических обследований. Предпочтение в интенсивной фазе отдается стрептоми­цину, так как концентрация этамбутола в спинномозговой жидкости низкая. Пока­зано использование системных кортикостероидов, особенно при наличии очаговых неврологических изменений, высокого давления, церебрального отека и гидроцефа­лии.