9.9.2 Схемы apt первого ряда при сочетании вич-инфекции и туберкулёза (для пациентов, получающих рифампицин)

Предпочтительные схемы первого ряда:

1. Зидовудин (AZT) + Ламивудин (ЗТС) + Ифавиренц (EFV)

2. Зидовудин (AZT) + Эмтрицитабин (FTC) + Ифавиренц (EFV)

3. Тенофовир (TDF) + Ламивудин (ЗТС) + Ифавиренц (EFV)

4. Тенофовир (TDF) + Эмтрицитабин (FTC) + Ифавиренц (EFV)

Если ифавиренц не доступен, то при отсутствии других альтернатив, он может быть заменён невирапином (NVP). Вместе с тем следует помнить, что в присутствии рифампицина сывороточная концентрация невирапина снижается на 37%. Поэто­му, если больной получает рифампицин, то применения невирапина следует избе­гать. Кроме того, невирапин может обладать острой гепатотоксичностью, которая проявляется при высоких уровнях CD-4 лимфоцитов в крови. Поэтому невирапин не следует применять у мужчин с числом CD-4 лимфоцитов в крови 400 и более клеток в 1 мкл и у женщин при уровне CD-4 лимфоцитов 200 и более клеток в 1 мкл.

Альтернативные схемы первого ряда:

1. Зидовудин (AZT) + Ламивудин (ЗТС) + Абакавир (ABC)

2. Зидовудин (AZT) + Ламивудин (ЗТС) + Тенофовир (TDF)

Женщинам- детородного возраста ифавиренц можно назначать только при условии надёжной контрацепции.

При беременности ифавиренц противопоказан в связи с риском тератогенного дей­ствия. У беременных с туберкулёзом безопасна схема: Зидовудин (AZT) + Ламивудин (ЗТС) + Абакавир (ABC);

В настоящее время ифавиренц не рекомендуется применять у детей в возрасте до трёх лет. Детям в возрасте до трёх лет APT проводится комбинацией: Зидовудин (AZT) + Ламивудин (ЗТС) + Абакавир (ABC).

Если у пациента, получающего одну из схем APT первого ряда, развивается туберкулёз и если он обнаруживается в отсутствие других признаков иммунодефицита, это не является показателем неэффективности данной схемы. Переход на схемы второго ряда не показан.

120

9.9.3 Схемы apt второго ряда при сочетании вич-инфекции и туберкулёза (для пациентов, получающих рифампицин)

Предпочтительные схемы второго ряда:

1. Абакавир (ABC) + Диданозин (ddi) + Лопинавир (LPV) / Ритонавир (rtv) + Ритонавир(гту)

2. Тенофовир(ТБР) + Диданозин (ddi) + Лопинавир (LPV) / Ритонавир (rtv) + Ритонавир (rtv)

В схемах APT как первого, так и второго ряда у больных с почечной недостаточностью необходимо избегать назначения тенофовира (TDF) в связи с его нефротоксичностью.

Альтернативные схемы второго ряда:

Абакавир (ABC) + Диданозин (ddi) + Саквинавир (SQV) + Ритонавир(ггу) Тенофовир (TDF) + Диданозин (ddi) + CaKBHHaBnp(SQV) + Ритонавир (rtv) При использовании приведенных выше схем, как препаратов первого, так и второго ряда, коррекция доз рифампицина не требуется. Вместе с тем, рифампицин снижает концентрацию в крови ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (ННИ-ОТ): ифавиренца (EFV), невирапина (NVP) и ингибиторов протеазы (ИП): лопина-вира (LPV), саквинавира (SQV) и ритонавира (rtv). В свою очередь, эти же препара­ты могут снижать в крови концентрацию рифампицина. Поэтому рифампицин в сочетании с ННИОТ и ИП следует принимать ежедневно как в интенсивной, так и в поддерживающей фазе противотуберкулёзной терапии.

Для профилактики суперинфекции тем же или другим подтипом ВИЧ и возбудите­лями инфекций, передающихся половым путём, всем женщинам с сочетанной пато­логией ВИЧ/ТБ рекомендуется использование презервативов.

В случае, если у больного, получающего противотуберкулёзную терапию и APT, возникла диарея, как проявление побочного действия антиретровирусных препаратов, APT следует приостановить, вплоть до исчезновения желудочно-кишечных рас­стройств, не прерывая при этом противотуберкулёзную терапию. При этом проти­вотуберкулёзные препараты, имеющие инъекционные формы выпуска, следует вво­дить парентерально.