7.8.3.1.3 Послеоперационная химиотерапия:

Хирургическое лечение больным I категории может быть применено в любой пери­од химиотерапии.

Если операция проведена в интенсивную фазу, то она может быть продлена до мак­симального срока - 4 месяцев, после чего при наличии конверсии мазка мокроты больной должен быть переведен в поддерживающую фазу. В случае отсутствия кон­версии или отсутствия положительной динамики больной с исходом "неудача лече­ния" должен быть переведен во II категорию при сохраненной чувствительности МБТ к ПТП первого ряда. При наличии множественной (мультирезистентность, полирезистентность) лекарственной устойчивости больного необходимо перерегис­трировать в ТБ 11 по категории IV и дальнейшую тактику лечения определяет ЦВКК. Если операция проведена в поддерживающую фазу, то она может быть продлена до 7 месяцев, согласно стандартной схеме. В случае обнаружения МБТ в контрольные сроки, больной с исходом "неудача лечения" должен быть переведен во II катего­рию.

7.8.3.2 II категория

Хирургическому лечению подлежат следующие больные :

• с неблагоприятным исходом лечения по I категории

• с рецидивами туберкулезного процесса

Данная категория характеризуется наличием тяжелого контингента больных с тор-пидно-текущим туберкулезным процессом. Возможности химиотерапии с примене­нием уже 5 антибактериальных препаратов в данном режиме лечения до полного излечения значительно ограничены, в связи с выявлением к этому периоду у боль­шинства больных резистентности к 2 или более основным антибактериальным пре­паратам. Но, несмотря на это, все же у части из них, при строгих показаниях удается успешно проводить хирургические способы лечения.

Во II лечебной категории хирургическое лечение показано у больных с объемом распространенности поражения в пределах одного легкого и при этом не исключе­ны единичные очаги засева в противоположном легком.

У больных с "неблагоприятным исходом" оперативное лечение показано при следую­щих клинических формах туберкулеза легких:

• Кавернозный туберкулез

• Фиброзно-кавернозный туберкулез

• Очаговый, инфильтративный и диссеминированный туберкулез легких с ис­ ходом в каверну

78

• Первичный туберкулезный комплекс

• Туберкулез внутригрудных лимфузлов

• Осложнения туберкулезного процесса (экссудативный плеврит, легочное кро­ вотечение, эмпиема плевры, спонтанный пневмоторакс)

• При кавернозном туберкулезе хирургическое лечение применяется при на­ личии изолированной, тонкостенной каверны в одном или двух сегментах одного легкого, с бактериовыделением, с сохраненной чувствительностью и при отсутствии рентгенологической динамики обратного развития

Срок оперативного лечения решается после 2 месяцев интенсивной фазы химиотера-гпш в режиме II категории.

-.,ды оперативных вмешательств для этой группы больных: сегментарная резекция, : Зэктомия, торакомиопластика.

• При фиброзно-кавернозном туберкулезе нужно учитывать, что эти больные выявлены в запущенном состоянии и химиотерапия по I категории была не­ эффективна. Учитывая это обстоятельство при лечении в режиме II катего­ рии, необходимо как можно быстрее добиться стабилизации туберкулезного процесса и только затем применить к этой категории больных хирургические способы лечения, т.к. в дальнейшем возможен их переход в группу хроников. Оперативному лечению в этих случаях подлежат больные с одиночной кавер­ ной или несколькими кавернами (поликаверноз) с толстой фиброзной стен­ кой (капсулой), занимающие пределы одной доли с возможными плотными очагами вокруг, с бактериовыделением или без него.

Сроки оперативного лечения решаются при наличии сохраненной лекарственной чувствительности после 2(3) месяцев интенсивной фазы лечения;

• При наличии одиночной крупной каверны или поликавернозе одного легкого с очагами бронхогенного обсеменения в пределах этого легкого, независимо от бактериовыделения.

Сроки оперативного лечения решаются при наличии сохраненной лекарственной чувствительности - после 3(4) месяцев интенсивной фазы лечения. В этой группе больных зачастую в мокроте выявляются МБТ резистентные к АБП основного ряда и химиотерапию необходимо проводить препаратами резерв­ного ряда, соответственно чувствительности МБТ к АБП (см IV кат.).

Виды оперативного лечения - пневмонэктомия, лобэктомия, билобэктомия, торако-

«гопластика, трансстернальная окклюзия главного бронха.

• Первичный туберкулезный комплекс в случаях, когда процесс приобретает характер хронического рецидивирующего течения и осложняется формиро­ ванием туберкуломы или каверны на месте легочного компонента, ателекта­ за сегмента или доли, туморозного бронхоаденита лечение необходимо завер­ шать оперативным способом.

Сроки хирургического лечения решаются после 2 месяцев интенсивной фазы лече­ния в режиме II категории.

Виды оперативных вмешательств - сегментарная, комбинированная резекция, в сочетании с лимфонодулэктомией.

• Туберкулез внутригрудных лимфоузлов. Показания к оперативному лечению возникают в случаях нарушения бронхиальной проходимости сегмента, доли легкого или возникновения бронхо-железистой фистулы с угрозой обсемене­ ния.

Сроки хирургического лечения решаются после 2 месяцев интенсивной фазы лечения в режиме II категории.

79

Виды хирургического лечения - лимфонодулэктомия.

У больных с рецидивами туберкулеза легких эффективность антибактериального лече­ния намного ниже по сравнению с лечением новых случаев. Показаниями для хирур­гического лечения являются каверна или поликаверноз в пределах одной доли, сфор­мировавшиеся после рецидива инфильтративного или очагового туберкулеза, с нали­чием или без бактериовыделения, с сохраненной чувствительностью МБТ к АБП ос­новного ряда, при прекращении положительной рентгенологической динамики и при отсутствии инфильтративных изменений и очаговой диссеминации вокруг. Сроки оперативного лечения решаются по окончании интенсивной фазы (5 месяцев) лечения по режиму II категории.

• Каверна или поликаверноз с бронхогенным обсеменением в пределах одного легкого на фоне инфильтративного туберкулеза, с бактериовыделением и с сохраненной чувствительностью к основным ПТП.

Сроки оперативного лечения необходимо планировать к концу 5 месяца интенсивной фазы II категории.

Виды хирургического лечения - лобэктомия, пневмонэктомия, корригирующая или лечебная торакомиопластика, трансстернальная трансперикардиальная окклюзия главного бронха (ТТОГБ).