5.2.3 Туберкулез костей и суставов

В разделе представлены принципы своевременного выявления и диагностики кост-но-суставного туберкулеза.

Больные костно-суставным туберкулезом составляют 3-5 % от всех больных тубер­кулезом. Заболевают им в любом возрасте. У детей и подростков заболевание отли-

44

чается большей распространенностью и значительными нарушениями функций пораженного отдела скелета. Примерно в половине случаев туберкулезный процесс локализуется в позвоночнике, реже в тазобедренном и коленном суставах и редко в локтевом, плечевом суставах, в костях стопы, кисти и других местах.

Клиническое симптомы костно-суставного туберкулеза делятся на общие и мест­ные. Среди общих проявлений, которые дают основание заподозрить туберкулез -симптомы общей интоксикации: недомогание, снижение работоспособности, суб-фебрильная температура, потливость и т. д. Локальные симптомы заболевания зависят от его локализации и этапов развития ту­беркулезного воспаления и подробно описаны в учебных и методических материа­лах.

Основой диагностики костно-суставного туберкулеза служит тщательно собранный анамнез заболевания, выяснение информации о контакте с больными туберкуле­зом.

Для уточнения диагноза костно-суставного туберкулеза необходимы бактериоско-пическое, бактериологическое исследования патологического материала на МБТ, полученного во время биопсии, операции или при пункции, а также гистологичес­кое исследование послеоперационного материала.

При получении роста колоний кислотоустойчивых бактерий обязательным являет­ся проведение теста на лекарственную чувствительность к препаратам первого и второго рядов.

В настоящее время использование современных лучевых методов диагностики, та­ких как КТ и МРТ, позволяет ускорить выявление туберкулеза позвоночника и су­ставов на начальной стадии заболевания, выявить мелкие изолированные очаги дес­трукции, которые при рентгенографии трудно определяются.

При наличии функционирующих свищей назначается фистулография для определе­ния характера свищевых ходов.

5.2.3.1 Туберкулез позвоночника (туберкулезный спондилит)

Начальная (преспондилитическая) фаза заболевания, как правило, не дает характер­ных симптомов заболевания. Клиника может проявляться в виде преходящей ло­кальной болезненности после обычных повседневных нагрузок. Обзорная рентге­нограмма позвоночника на этой фазе не имеет диагностической ценности. Но КТ и МРТ дают возможность обнаружить первичные воспалительно-деструктивные фо­кусы в телах позвонков.

Спондилитическая фаза, характеризуется выраженными общими (недомогание, сла­бость, субфебрильная температура) и локальными симптомами (опоясывающие боли, ограничение и болезненность движений в позвоночнике, ригидность мышц спины). Затем присоединяются неврологические нарушения, которые имеют выраженный сегментарный характер с иррадиацией болей в конечности, таз, живот, грудную клет­ку. При вовлечении в туберкулезный процесс замыкательных пластинок позвоноч­ника и прорыве патологических элементов в околопозвоночную мягкую ткань фор­мируется паравертебральный абсцесс. При поражении задней замыкательной плас­тинки позвоночника имеется опасность прорыва туберкулезного фокуса в спинно­мозговой канал, что приводит к грубым неврологическими нарушениям, вплоть до параплегии конечностей с нарушением функций тазовых органов и трофическим нарушением мягких тканей. Ранними рентгенологическими признаками являются сужение межпозвоночной

45

щели, контактная деструкция пораженных позвонков, образование паравертебраль-ных, иногда эпидуральных абсцессов. При прогрессировании процесса между тела­ми позвонков формируются деструктивные полости, часто с включением секвест­ров. В контактную деструкцию вовлекаются 2-3 позвонка, но иногда возможны 2 и 3 раздельные локализации процесса в позвоночнике.

При наличии нарушения функций спинного мозга с диагностической целью прово­дится контрастная миелография, которая позволяет определить нарушение прохо­димости переднего субарахноидального пространства. Полный перерыв контраст­ного средства при туберкулезном спондилите встречается при позднем выявлении заболевания с наличием симптомов нарушений функций спинного мозга.

Дифференциальная диагностика проводится в основном с гематогенным остеомие­литом тел позвонков, анкилозирующим спондилоартрозом (болезнь Бехтерева), ге-мангиомой и метастазами.

5.2.3.2 Туберкулез тазобедренного сустава (туберкулезный коксит)

В начальной (преартритичеасой) фазе заболевание протекает незаметно, возможны чувство дискомфорта в области сустава, периодическая хромота, связанная с бо­лью, усталость больной конечности к концу дня, может наблюдаться изменение походки. Характерно нарастание болевого синдрома, который часто распространя­ется в область бедра и коленного сустава, постепенное уменьшение объема движе­ний в пораженном суставе, возможно развитие инфильтрации мягких тканей. Не­смотря на наличие комплекса или нескольких вышеперечисленных местных симп­томов, общее состояние больного на этой фазе заболевания обычно удовлетвори­тельное, отсутствуют симптомы интоксикации.

На рентгенограмме сустава обычно в метаэпифизах бедренной кости или вблизи крыши вертлужной впадины определяются очаги локального остеопороза с нечет­кими контурами. Иногда прослеживаются полости со склерозированными краями, порой содержащие костные секвестры или другие мягкотканные патологические элементы.

В разгар заболевания (артритическая фаза) наряду с общими симптомами бурно выражена местная симптоматика: боли, усиливающиеся при движениях; сгибатель-ная и приводящяя контрактуры, нарушение опороспособности. Характерны повы­шение местной температуры, симптом Александрова, инфильтрация околосустав­ной мягкой ткани, распространение абсцесса в околосуставную мягкую ткань, меж­мышечное пространство, иногда и во внутритазовое пространство. В случае проры­ва абсцесса через кожу формируются свищи.

Рентгенологически в начальной стадии отмечается сужение суставной щели, уплот­нение и утолщение суставной капсулы, остеопороз проксимальной части бедрен­ной кости и крыши вертлужной впадины. С прогрессированием процесса распрост­раняется вторичная деструкция суставных поверхностей. В стадии разгара на фоне остеопороза в контактном участке головки бедра и вертлужной впадины (в резуль­тате сужения суставной щели) возможен локальный склероз бубхондральной зоны головки бедра и внутренней поверхности вертлужной впадины. В очаге деструкции четко прослеживаются контуры деструктивной полости и отдельных костных фраг­ментов.

Стадия разгара может быть длительной. При переходе к стадии затихания (постарт­ритическая фаза) костная ткань вокруг очага деструкции частично склерозируется. На фоне образовавшейся костной полости легко увидеть уплотненные казеозные массы или склерозированные костные секвестры. На этой стадии заболевания ак­тивность патологического процесса снижается, исчезают общие симптомы заболе-

46

Однако в зависимости от объема поражения сустава в той или иной степени -: оаняется анатомо-функциональная недостаточность сустава. Возможно полное г~:>тствие головки или головки и шейки бедра с патологическим вывихом культи :едра.

^; 1.3.3 Туберкулез коленного сустава (туберкулезный гонит)

Преартритическая фаза туберкулеза коленного сустава, как и других суставов, не имеет ярко выраженной клинической симптоматики. Ведущим симптомом являют-. - -гриодические локальные боли в суставе, связанные с физической нагрузкой. В чаях, когда специфический процесс располагается вблизи суставной поверхности - прикрепления синовиальной оболочки клинические проявления заболевания ста--новятся более выраженными. Появляется незначительная инфильтрация околосус--тавной мягкой ткани, локальная болезненность, возможно явление синовита. -ентгенологическая картина туберкулезного гонита в начале заболевания не имеет :зоих характерных признаков. Со временем на фоне нарастающего остеопороза четко прослеживаются очаги деструкции различной формы и размера, иногда содержащие свободные костные секвестры.

Артритическая фаза туберкулеза коленного сустава обусловлена прорывом тубер­кулезного очага из костной ткани в полость сустава и характеризуется симптомами острого воспаления сустава. Такая клиника нередко приводит к диагностическим ошибкам. В стадии разгара заболевания присоединяются контрактура сустава, мы-лечная гипо- и атрофия больной конечности, появляются -натечные абсцессы и

-свищи.

-ентгенологическая картина характеризуется наличием отдельных или множествен-

-ных очагов деструкции, суставные поверхности костей приобретают неровные кон-

?ы, приводящие к неравномерным сужениям суставной щели. Выраженный осте-

глороз костей сопровождается уплотнением и утолщением суставной сумки, осо-

но в области верхних и нижних заворотов.

3 стадии затихания отсутствуют местные симптомы туберкулезного процесса. Но в зависимости от объема поражения в той или иной степени остаются анатомо-функ-ниональные нарушения, контрактуры, деформация сустава и трофические измене­ния мышцы больной конечности.

Клиническая и рентгенологическая картина туберкулеза других крупных и мелких суставов конечностей соответствуют стадиям развития туберкулеза тазобедренного и коленного суставов. Только некоторые функциональные отличия и топографо-анатомические расположения суставов могут быть причиной проявления киничес-ких и рентгенологических признаков заболевания.

Дифференциальная диагностика проводится в основном с гнойными заболеваниями еутавов, острым суставным ревматизмом, асептическим некрозом головки бедрен­ной кости (болезнью Пертеса), травматическими изменениями. Наряду с вышеперечисленными заболеваниями существует множество вторичных и приобретенных поражений костей и суставов, которые иногда могут служить по­водом для диагностических ошибок. К ним относятся различные пороки развития, приобретенные деформации, последствия травмы, дистрофические заболевания и др.