117. Трофобластическая болезнь. Клиника, диагностика, лечение.
Трофобластическая болезнь (ТБ, неоплазия)-объединяет опухоли репродуктивной системы, развивающиеся из клеток трофобласта
Этиология и патогенез
Опухоли трофобласта всегда ассоциированы с беременностью и могут манифестировать как во время беременности, так и после ее завершения (от нескольких дней до нескольких лет), могут иметь место и при эктопической беременности. объединяет несколько связанных между собой различных форм патологического состояния трофобласта:
простой пузырный занос,
инвазивный пузырный занос,
хориокарцинома, опухоль плацентарного ложа
эпителиоидная трофобластическая опухоль.
Существует два вида ПЗ: полный пузырный занос (далее – ППЗ) и частичный пузырный занос (далее – ЧПЗ). ППЗ целиком возникает из отцовского генома, чаще всего является диплоидным и содержит 46ХХ кариотип, в 5 % случаев может иметь 46-й геном ХY. При ППЗ отсутствуют элементы плода. ППЗ характеризуется диффузным отеком ворсин, различной степенью пролиферации трофобласта (от незначительной до выраженной)
ЧПЗ встречается значительно реже. На ранних сроках беременности сложно установить этот диагноз. ЧПЗ включает как материнский, так и отцовский генетический материал. Чаще возникает кариотип 69ХХХ, редко – 69ХХY
Клиника
ПЗ
влагалищное кровотечение (более 90 %),
несоответствие размеров матки сроку гестации: размеры матки больше срока беременности (более 50 % при ППЗ), меньше срока – при ЧПЗ,
двухсторонние текалютеиновые кисты 8 см и более (20–40 %).
У женщин детородного возраста первыми симптомами заболевания могут быть различные нарушения менструального цикла: от аменореи до гиперполименореи.
симптомы беременности: тошнота, головокружения, вкусовые нарушения.
увеличение живота в объеме, самостоятельное обнаружение опухоли во влагалище, пальпация опухоли в тазу через переднюю брюшную стенку.
кашель с кровохарканьем.
При распространенных формах ТО возможны головные боли, головокружения, нарушение зрения, обмороки.
У женщин перименопаузального периода, а также у пациенток, перенесших ранее гистерэктомию, возможно случайное обнаружение очагов опухоли (в легких, печени и других паренхиматозных органах)
ХК – хореонкарцинома
Профузное маточное кровотечение вследствие распада опухоли, которое может возникнуть как сразу после родов, аборта, так и через длительное время
Субинволюция матки
Стабилизация или нарастание уровня ХГЧ
Наряду с кровянистыми выделениями, возможны серозные и ихорозные (гнилостные) выделения из половых путей. Их появление связано с распадом опухоли и ее метастазов во влагалище.
Длительные кровянистые выделения приводят к возникновению анемии (тахикардия, тахипное, бледность кожных покровов)
Метастазирование преимущественно гематогенное.
Основной очаг опухоли – матка (типичная локализация – дно матки) и метастазы в другие органы. Типичные места метастазирования ХК и инвазивного ПЗ – влагалище (30%), легкие (25%), параметральная клетчатка (16,5%), реже – маточные трубы, половые губы, сальник
Эпителиоидная трофобластическая опухоль
Чаще локализуется в дне матки, перешейке или слизистой оболочке цервикального канала
Дифференцировать необходимо с эндофитным раком шейки матки
Характерен длительный латентный период
Возможно появление болезни в виде метастазов без симптомов первичной локализации в матке
Диагностика
Жалобы: аменорея, ациклические кровяные выделения, олигоменорея, маточные кровотечения различной интенсивности и продолжительности
Физикально: при гинекологическом осмотре часто можно обнаружить увеличение размеров матки, несоответствие сроку беременности, дню после родов, размягчение шейки матки. Кроме этого, можно пальпировать опухолевые образования в стенке матки, в малом тазу, во влагалище (чаще выявляются при осмотре в зеркалах)
Лабораторно:
Гормональное исследование (ХГЧ, хорионический соматомаммотропин, хорионический тиреотропин, плацентарный лактоген). По сравнению с нормально протекающей беременностью их количество увеличено в десятки раз. Наиболшее практическое значение имеет ХГЧ как маркер ТБ. Диагностическая точность точность повышается при определении термостабильного ХГЧ (характерно для ХК) и исчезающего из биологических жидкостей после воздействия высокой температуры (термолабильный ХГЧ при ПЗ) Динамика альфа-фетопротеина (АФП) и ХГЧ. В норме при беременности после 11 недель ХГЧ снижается, а АФП повышается. При ТБ наоборот Определение плацентарного лактогена при подозрении на эпителиоидноклеточную трофобластическую опухоль
Оак, бх
Инструментально УЗИ, МРТ, Рентгенография ГК, выскабливаний полости матки или биопсий опухоли
Лечение
ПЗ
вакуум-эвакуация пузырного заноса с контрольным острым кюретажем;
гистологическое исследование материала;
пациентки с резус-отрицательной кровью и частичным пузырным заносом должны получить анти-резус иммуноглобулин; в последующем – тщательный мониторинг в течение 1 года.
Мониторинг после удаления пузырного заноса:
- еженедельное исследование сывороточного уровня бета – ХГ до получения 3 последовательных отрицательных результатов, затем – ежемесячно –до 6 месяцев, далее 1 раз в 2 месяца – следующие 6 месяцев;
- УЗКТ органов малого таза – через 2 недели после эвакуации ПЗ, далее– ежемесячно до нормализации уровня ХГ;
- рентгенограмма легких после эвакуации ПЗ, далее – через 4 и 8 недель при динамическом снижении ХГ;
- обязательное ведение пациенткой менограммы не менее 3 лет после ПЗ.
В норме уровень бета–ХГ нормализуется через 4–8 недель после эвакуации ПЗ. Повышенный уровень ХГ после 8 недель может свидетельствовать о развитии злокачественной ТБ, что требует обязательного повторного обследования больной (гинекологический осмотр, УЗКТ органов малого таза и рентгенограмма легких). Допустимо наблюдение до 16 недель только при динамическом снижении уровня ХГ. Химиотерапия после удаления пузырного заноса при динамическом снижении уровня ХГ до нормальной величины не проводится. Исключение: пациентки, у которых невозможен мониторинг после удаления ПЗ. Рекомендуется: химиотерапия в стандартном режиме метотрексат, лейковорин, 3 курса с последующим обследованием. Контрацепция рекомендуется в течение 1 года после нормализации уровня ХГ, предпочтительнее – оральными контрацептивами
Злокачественные трофобластические опухоли (инвазивный пузырный занос, хориокарцинома, трофобластическая опухоль плацентарного ложа, эпителиоидная трофобластическая опухоль)
Химиотерапия; стандартная химиотерапия I линии для больных со злокачественными трофобластическими опухолями планируется в зависимости от суммы баллов, Определение группы риска резистентности: 6 и менее баллов – низкий риск, 7 и более – высокий риск. кровотечение из опухоли не является противопоказанием к началу химиотерапии, которую следует проводить одновременно с интенсивной гемостатической терапией.
- Низкий риск Mtx/FA, #Метотрексат** 50 мг в/м в 1, 3, 5, 7-й дни. -#Кальция фолинат** 6 мг в/м во 2, 4, 6, 8-й дни, через 30 часов от введения метотрексата. Повторение курсов с 15-го дня химиотерапии
- Высокий риск ЕМА-СО Этопозид** 100 мг/м2 в/в кап. в 1-й, 2-й дни. Дактиномицин 500 мкг в/в в 1-й, 2-й дни. #Метотрексат** 100 мг/м2 в/в струйно с последующей 12-часовой инфузией в дозе 200 мг/м2 в 1-й день. -#Кальция фолинат** 15 мг в/м через 24 часа от введения метотрексата, затем – каждые 12 часов, всего 4 дозы. #Циклофосфамид** 600 мг/м2 в/в в 8-й день. #Винкристин** 1 мг/м2 в/в струйно в 8-й день. Повторение курсов с 15-го дня химиотерапии (от 1-го дня химиотерапии)
Хирургическое лечение. Органосохраняющая гистеротомия с иссечением опухоли в пределах здоровых тканей возможна у пациенток репродуктивного возраста: при разрушении опухолью стенки матки, внутрибрюшном кровотечении из опухоли; при резистентности первичной опухоли матки (без отдаленных метастазов) и неэффективности двух линий химиотерапии. Гистерэктомия возможна у больных старше 50 лет : при разрушении опухолью стенки матки, внутрибрюшном кровотечении из опухоли; при резистентности первичной опухоли к двум линиям химиотерапии (только при отсутствии отдаленных метастазов); при нормализации уровня ХГ в процессе химиотерапии I или II линии;
Наблюдение — мониторинг уровня ХГ проводится не менее 3 лет после завершения лечения: первый год - 1раз в месяц, 2-й год — 1 раз в 4 месяца, 3-й год — 1 раз в 6 месяцев;