42. Лобное предлежание. Этиология, диагностика, врачебная тактика.

Лобное предлежание встречается очень редко. Большой сегмент головки при лобном предлежании проходит через большой косой размер (13,5 см), который является наибольшим при разгибательных предлежаниях. Лобное предлежание (II степень разгибания) нередко является переходным состоянием от переднеголовного в лицевое.

Диагностика лобного предлежания наружными приемами затруднительна. Можно лишь предполагать лобное предлежание по высокому стоянию дна матки и углу между затылком и спинкой плода. Сердцебиение плода лучше выслушивается со стороны грудной клетки, а не спинки. При влагалищном исследовании определяется лобная часть головки плода: пальпируется лобный шов, который заканчивается с одной стороны переносицей (определяются также надбровные дуги и глазницы), с другой - большим родничком. После рождения по конфигурации головки можно подтвердить лобное вставление. Родовая опухоль, расположенная в области лба, придает головке своеобразный вид пирамиды или башни.

При лобном предлежании нередко происходит несвоевременное излитие околоплодных вод ввиду отсутствия внутреннего пояса прилегания. Роды при лобном предлежании могут произойти в заднем виде только при очень малых размерах плода и больших размерах таза. Роды также возможны, если лобное предлежание во входе в таз переходит в лицевое. При нормальных размерах таза и средней величине плода роды через естественные родовые пути невозможны, следует произвести кесарево сечение. Промедление с операцией может привести к разрыву матки из-за возникающего клинически узкого таза. В случае гибели плода во время родов показана перфорация головки.

43. Ранний токсикоз беременных. Этиология, патогенез, клиника, лечение.

Ранние токсикозы - заболевания беременных, возникающие в связи с развитием всего плодного яйца или отдельных его элементов, характеризующиеся множественностью симптомов. При удалении плодного яйца или его элементов заболевание прекращается. Развиваются в первые недели беременности исчезают после 12-13 нед беременности. Кодируется как рвота беременных.

Тошнота и рвота – изменения ЖКТ на фоне усиления ваrусного влияния, высокой концентрации ХГЧ и стероидных гормонов.

Группа риска: беременные с сопутствующими соматическими заболеваниями и особенностями самой беременности.

Факторы риска:

• экстраrенитальные заболевания: заболевания пищеварительного тракта; СД; метаболический синдром; заболевание щитовидной железы;

• акушерские причины: многоплодие; пороки развития плодного яйца.

Этиология: Неизвестна. Теории: неврогенная; гормональная; аллергическая; иммунная; кортика-висцеральная.

Патогенез. Неизвестен. Нарастание симптомов коррелирует с ростом ХГЧ; прогестерона (действие через гладкомышечные волокна); стероидных гормонов, гормонов щитовидной железы и надпочечников.

Часто встречающиеся формы

1. Легкая степень: сост-е удовл.; <5 раз, связь с приемом пищи. Это снижает аппетит и угнетает настроение. Масса не меняется. Температура и лаб.пок-ли – наормальные.

2. Средняя степень: состояние ухудшается. <10 раз в день. Потеря массы – 2-3 кг в 2 нед, тахикардия до 100/мин, кетонурия, темп-а норм. Выраженных изменений КОС крови нет. Незначительное снижение натрия при нормальном содержании калия.

3. Тяжелая степень: плохо состояние. Инсомния. Адинамия. Обезвоживание. Кожа сухая, тургор вялый. Масса тела снижается на 2-3 кг в неделю. Тахикардия 110-120/мин. Артериальная гипотензия. Субфебрилитет. Кетонурия, сдвиг КОС в сторону ацидоза. При исследовании электролитов находят умеренное снижение калия, натрия и кальция. Гипо/диспротеинемия, гипербилирубинемия, повышение содержания гемоглобина и гематокрита (гемоконцентрация), креатинина. Общее состояние беременной становится тяжелым.

Слюнотечение (птиализм) в тяжелой степени приводит к ухудшению рвоты, потере белков, углеводов, витаминов, солей и обезвоживанию организма.

Диагностика: анамнез и набллюдение. ОАМ (ацетон, белок, циллиндры). Кровь (высокий гемоглобин и гематокрит – сгущение крови, увеличенное содержание остаточного азота, билирубина, уменьшение количества хлоридов и появление ацидоза). Нарастание кетонурии и протеинурии, появление желтушной окраски кожи и склер, повышение температуры тела - прогностически неблагоприятные признаки, свидетельствующие о тяжелом состоянии беременной и неэффективности проводимой терапии.

Лечение

Для лечения рвоты беременных применяют ЛС: воздействующие на ЦНС; устраняющие обезвоживание организма; противорвотные; нормализующие электролитный баланс; устраняющие последствия длительного голодания.

Прием пищи: еда по желанию в охлажденном виде небольшими порциями каждые 2-3 ч в положении лежа; рекомендовано в течение дня выпивать 1 л охлажденного настоя имбиря и мелиссы. Показана минеральная щелочная вода без газа 5-6 раз в день. Ограничение продуктов с высоким содержанием белков и жиров, ограничение резких запахов, увеличение приема пищи, содержащей сухие углеводы. Возобновление нормального питания возможно через 24 ч отсутствия рвоты (сухая диета).

Препараты: средства, непосредственно блокирующие рвотный рефлекс: м-холинолитики (атропин), блокаторы дофаминовых рецепторов (нейролептики - галоперидол, дроперидол, производные фенотиазина - торекан), а также прямые антагонисты дофамина (реглан, церукал)/ИПП. В тяжелых случаях дроперидол.

Инфузии: кристалоиды, АК, альбумин, 5% раствора декстрозы (глюкозы) 1000 мл + инсулин 1 ЕД инсулина на 4г сухого вещества глюкозы + 5% раствор аскорбиновой кислоты в количестве 4-6 мл./Рингер, бикарбонат.

Физиотерапия: электросон, электроаналгезия.

При неэффективности терапии беременность прерывают.

Показания для прерывания беременности:

• непрекращающаяся (несмотря на терапию) рвота;

• нарастающее обезвоживание организма;

• прогрессирующее снижение массы тела;

• прогрессируюшая кетонурия в течение 3-4 дней;

• выраженная тахикардия;

• нарушение функций нервной системы (адинамия, апатия, бред, эйфория);

• билирубинемия (до 40-80 мкмолъ/л); критическая гилербилирубинемия - 100 мкмолъ/л;

• желтушное окрашивание склер и кожи;

• постоянный субфебрилитет.

Редко встречающиеся формы

Дерматоз беременных - сильный зуд в области наружних половых органов -> воспаление и локальный отёк. Лечение: местно кварцевое облучение в субэритемных дозах, мази с антигистаминными ЛС, бензокаином (анестезином), ментолом, а в более тяжелых случаях - с преднизолоном или гидрокортизоном; витаминотерапию препаратами групп В и С и др. Для снижения реактивности ЦНС назначают седативные ЛС (предпочтительнее – фитоnрепараты).

Тетания беременных. Клиника: судороги мышц верхних конечностей (рука акушера), реже - нижних конечностей (нога балерины), лица (рыбий рот).Патогенез: понижение или выпадение функции паращитовидных желез -> нарушение обмена кальция. Лечение: паратиреоидин, кальций, дигидротахистерол, витамин D.

Остеомаляция беременных Нарушением фосфорно-кальциевого обмена, декальцинация и размягчение костей. Чаще стертая форма остеомаляции - симфизиопатия: боли в ногах, костях таза, мышцах, пальпация лобкового сочленения болезненна. Иногда обнаруживают расхождение костей лонного сочленения, но, в отличие от истинной остеомаляции, в костях отсутствуют деструктивные изменения. Стертая форма остеомаляции - проявление гиповитаминоза витамина D. Лечение: витамин D, рыбий жир, общее и местое ультрафиолетовое облучение, прогестерон.

Острая желтая дистрофия (атрофия) печени. В результате интоксикации наступает жировое перерождение печеночных клеток - дистрофия печени. Печень уменьшается в размерах, развивается сначала желтуха, а затем острая печеночная недостаточность, которая сопровождается судорожными припадками, коматозным состоянием. Различают две фазы заболевания - безжелтушную и желтушную. Биохимические маркеры - гипербилирубинемия за счет прямой фракции, гипопротеинемия (<6 г/л), гипофибриногенемия (<200 r/л), незначительное повышение активности трансаминаз. Материнская смертность достигает 75% (в том числе после родоразрешения).При развитии беременности заболевание прогрессирует и приводит к летальному исходу. Абсолютное показание к аборту.