17. Обезболивание родов в I и II периодах родов. Влияние обезболивающих средств на плод.

1. Обезболивание в I периоде родов (раскрытие шейки матки)

В этот период боль обусловлена схватками, растяжением шейки матки и ишемией миометрия. Основные методы обезболивания:

A. Немедикаментозные методы

• Дыхательные техники (по Ламазу, Брэдли) — уменьшают тревожность.

• Массаж, акупунктура — стимуляция эндорфинов.

• Гидротерапия (теплый душ, ванна) — снижает мышечное напряжение.

• Транскраниальная электростимуляция (ЧЭНС) — блокирует болевые импульсы.

B. Медикаментозные методы

При раскрытии шейки матки на 3—4 см и хорошей родовой деятельности внутримышечно вводят 20 мг промедола и 50 мг пипольфена. Одновременно также внутримышечно вводят спазмолитики: но-шпу.

1. Ингаляционная анальгезия

Закись азота (N₂O) + кислород (50:50) — применяется в начале схватки, быстро выводится.

Влияние на плод: минимальное, возможна кратковременная гипоксия при передозировке.

2. Парентеральные анальгетики

Опиоиды (промедол 20-40 мг в/м, фентанил 50-100 мкг в/в).

Плюсы: быстрое действие. Минусы: угнетение дыхания у плода (риск неонатальной депрессии), особенно при введении за 1-3 часа до родов.

Антагонист: налоксон (при необходимости).

3. Регионарная анестезия (наиболее эффективный метод)

Эпидуральная анальгезия (ЭДА) — золотой стандарт.

Техника: введение местного анестетика (ропивакаин 0,1-0,2%, бупивакаин 0,0625-0,125%) + опиоид (фентанил 2 мкг/мл). Катетеризация перидурального пространства в поясничном отделе на уровне L1—L2 или L³—L⁴ .

Преимущества: Хороший контроль боли без угнетения сознания. Снижение уровня катехоламинов → улучшение маточно-плацентарного кровотока.

Влияние на плод: Минимальное, так как препараты почти не проникают через плаценту. Возможна брадикардия плода из-за гипотензии у матери (корректируется инфузией и вазопрессорами).

Осложнения: Гипотензия, задержка мочи, зуд (из-за опиоидов). В редких случаях — тотальный спинальный блок.

Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (КСЭА) — быстрый эффект (спинальный компонент) + пролонгация (эпидуральный). У рожениц с повышенными нервно-психическими реакциями (психомоторное возбуждение) дозу транквилизаторов увеличивают в 2 раза (триоксазин — 0,6 г, мепробамат — 0,4 г). Внутримышечно вводят промедол, пипольфен и димедрол. Для усиления анальгезии повторить введение обезболиваюших можно через 3— 4 ч. Вводить промедол нельзя, если до рождения ребенка остается меньше 2 ч, так как этот препарат может привести к угнетению дыхательного центра плода.

2. Обезболивание во II периоде родов (потужной период)

Боль вызвана растяжением тканей таза и давлением на нервные структуры.

A. Продолжение эпидуральной анальгезии

Концентрация анестетика снижается (например, ропивакаин 0,08-0,1%), чтобы сохранить потужной рефлекс. При необходимости — отключение ЭДА на время потуг (но это болезненно).

B. Пудендальная анестезия

Техника: инфильтрация лидокаина вокруг полового нерва.

Эффект: обезболивание промежности, но не маточных сокращений.

Влияние на плод: незначительное (местный анестетик в низких дозах).

C. Перинеальная инфильтрация. Применяется перед эпизиотомией или родами.

Препарат: лидокаин 1%.

3. Влияние обезболивания на плод

Опиоиды → риск неонатальной депрессии (угнетение дыхания, низкий балл по Апгар).

Местные анестетики (в ЭДА) → минимальное влияние, но возможна брадикардия при гипотензии у матери.

Ингаляционные анестетики → риск гипоксии при передозировке.

Профилактика осложнений у плода

Мониторинг ЧСС плода (КТГ).

Коррекция гипотензии у матери (инфузия, фенилэфрин).

Готовность к реанимации новорожденного (при использовании опиоидов).