26. Кровотечение во II триместре беременности. Этиология, патогенез. Принципы терапии.

Наиболее частые причины кровотечения во второй половине беременности и родов:

📌	Состояние	Механизм/причина
1	Плацентация низкая / предлежание плаценты	Плацента частично/полностью перекрывает внутренний зев, сосуды рвутся при растяжении
2	Отслойка нормально расположенной плаценты	Нарушение спиральных артерий, кровоизлияние между плацентой и стенкой матки
3	Угроза прерывания беременности / самопроизвольный аборт в ходу	Начинается раскрытие шейки, отслаивается плодное яйцо
4	Цервикальная недостаточность	Раскрытие шейки без боли → выпадение плодного пузыря и возможное излитие крови
5	Пузырный занос	Патологическая гиперплазия трофобласта с кровянистыми выделениями
6	Разрыв сосудов пуповины (при варатно вставлении)	Редко, но может проявляться во II триместре при начавшемся родоразрешении или травме
📌
7	Полипы шейки матки (десидуальные)	Ломкие, кровоточат при трении
8	Эрозия / эктропион шейки матки	Повышенная сосудистая сеть + гормональная перестройка
9	Воспалительные процессы (цервицит, кольпит)	Отёк, гиперемия, повреждение слизистой
10	Доброкачественные опухоли (например, миома с субмукозным узлом)	Нарушение питания узла, некроз, ишемия → кровотечение

Патогенез. Маточный фактор связан с дистрофическими изменениями слизистой оболочки матки, в результате чего нарушаются условия плацентации. К дистрофическим изменениям в слизистой оболочке матки приводят хронический эндометрит; значительное число родов и абортов в анамнезе, особенно при послеродовых или послеоперационных эндометритах; рубцы на матке после кесарева сечения или миомэктомии, курение.

К плодовым факторам, способствующим предлежанию плаценты, относят снижение протеолитических свойств плодного яйца, когда его нидация в верхних отделах матки невозможна. В силу не известных до конца причин в ранние сроки беременности ветвистый хорион относительно часто формируется в нижних отделах плодного яйца. По мере увеличения тела матки, формирования и растяжения нижнего сегмента в конце II и в III триместре плацента может перемещаться (мигрировать) кверху до 7-10 см. В момент смещения плаценты возможно появление небольших кровяных выделений из половых путей.

При появлении кровяных выделений женщину госпитализируют. Дальнейшая тактика определяется величиной кровопотери и локализацией плаценты. При массивной кровопотере производится малое кесарево сечение; при незначительных кровяных выделениях - терапия, направленная на сохранение беременности под контролем показателей гемостаза. Лечение заключается в назначении постельного режима, введении спазмолитиков. В зависимости от показателей гемостаза проводят заместительную (свежезамороженная плазма), дезагрегационную (курантил, трентал) терапию или использование лекарственных препаратов, направленных на активацию гемостаза и улучшение микроциркуляции (дицинон). Одновременно проводят антианемическую терапию. Осуществляется ультразвуковой контроль за расположением плаценты.

Патогенез ПОНРП. Разрыв сосудов и кровотечение начинается в decidua basalis. Образующаяся гематома нарушает целостность всех слоев децидуальной оболочки и отслаивает плаценту от мышечного слоя матки. При прогрессирующей отслойке гематома может быстро увеличиваться. Матка при этом растягивается. Сосуды в области отслойки не пережимаются и вытекающая кровь может продолжать отслаивать плаценту, а затем оболочки и вытекать из половых путей.

Во время беременности при выраженной клинической картине отслойки нормально расположенной плаценты показано экстренное родоразрешение путем кесарева сечения независимо от срока беременности и состояния плода. Во время операции осматривают матку для выявления кровоизлияния в мышечную стенку и под серозную оболочку (матка Кувелера). При отсутствии кровотечения операцию на этом заканчивают, матка сохраняется. При продолжающемся кровотечении приходится выполнять экстирпацию матки.

Если состояние беременной и плода значительно не нарушено, нет выраженного наружного или внутреннего кровотечения (небольшая непрогрессирующая ретроплацентарная гематома по данным УЗИ), анемии, при сроке беременности до 34 нед, возможна выжидательная тактика. Ведение беременной проводится под контролем УЗИ, при постоянном наблюдении за состоянием плода (допплерометрия, кардиотокография). Терапия предполагает постельный режим и заключается во введении спазмолитических средств, дезагрегантов, поливитаминов, антианемических препаратов. По показаниям допускается переливание свежезамороженной плазмы.