75. Внутриутробные инфекции плода.

Внутриутробные инфекции — это инфекционные заболевания эмбриона, плода и новорождённого, возникающие вследствие заражения в дородовом периоде или в родах.

Выделяют несколько групп:

• Вирусные инфекции: краснуха, цитомегаловирусная инфекция, вирусный гепатит, ВИЧ, герпетическая инфекция, энтеровирусная инфекция Коксаки, ВПЧ, ветряная оспа и пр.

• Бактериальные: сифилис, стрептококковая инфекция, кишечная палочка, гонорея и пр.

• Паразитарные и грибковые: токсоплазмоз, хламидиоз, микоплазмоз.

• Сочетанные инфекции (вирусно-вирусные, вирусно-бактериальные, вирусно-микоплазменные и пр.).

В 1971 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) выделила понятие TORCH — синдром. Это аббревиатура внутриутробных инфекций, которые встречаются чаще всего:

• Т — токсоплазмоз;

• О — другие, в которые входит микоплазма, сифилис, гепатиты, стрептококки, кандида и прочие вирусные и бактериальные инфекции;

• R — краснуха (rubella);

• C — цитомегаловирус;

• H — герпес.

Возможно несколько путей заражения:

• Трансплацентарно — заражение происходит через плаценту в период беременности. Данный путь заражения характерен для цитомегаловируса, герпеса, ВИЧ, гепатита В, краснухи и пр.

• Интранатально — при родах во время прохождения по инфицированному родовому каналу. Этим путём возможно заразиться гонококками, хламидиями, стрептококками группы В, кишечными бактериями (наиболее часто кишечная палочка и энтерококки).

• Восходящий путь — при наличии у матери мочеполовой инфекции (цистита, вульвовагинита, кольпита, воспаления придатков, эрозии шейки матки, острого или хронического пиелонефрита и пр.), иногда наблюдается при преждевременном разрыве околоплодных оболочек.

Симптомы внутриутробной инфекции

• Первые 2 недели после зачатия — спонтанный аборт на раннем сроке.

• Со 2 по 10 неделю — грубые пороки развития, несовместимые с жизнью (грубый порок сердца, головного мозга и др.), как следствие, самопроизвольный аборт (выкидыш) или замершая беременность.

• С 10 по 28 неделю — ранние фетопатии (болезни и пороки развития плода). Возможны выкидыш или замершая беременность.

• С 28 по 40 неделю — поздние фетопатии. Развитие воспаления в разных органах.

• В родах — воспаление в органах (миокардит, пневмония и пр.).

Наличие внутриутробной инфекции у ребёнка можно заподозрить при родах. Об инфицировании может свидетельствовать излитие мутных околоплодных вод с неприятным запахом или меконием (фекалиями новорождённого). Дети с внутриутробной инфекцией часто рождаются недоношенными, у них развивается асфиксия (кислородное голодание).

С первых дней у таких детей также отмечаются: желтуха; низкая масса тела при рождении (менее 2,5 кг); различные высыпания на коже; респираторные расстройства (пневмонии, респираторный дистресс-синдром); вялость; бледность кожных покровов; лихорадочные состояния или гипотермия (температура тела ниже 36,0 °C); сердечно-сосудистая недостаточность; неврологические нарушения (сниженный мышечный тонус, судороги, выбухающий большой родничок, пронзительный крик, повышенная возбудимость); снижение аппетита, задержка прибавок массы тела; желудочно-кишечные симптомы (срыгивание, рвота, вздутие живота, увеличение печени и селезёнки).

• Герпес:  гипоплазия конечностей, микроцефалия, ретинопатия, рубцы кожи; менингоэнцефалит.

• Ветряная оспа: в период с 8 по 20 неделю беременности - выкидыш либо мертворождение;тпороки развития скелета и неврологические аномалии; гепатит, пневмония, миокардит, язвы кишечника.

• ЦМВ: врождённые пороки (при заражении беременной женщины на ранних сроках): микроцефалия, атрезия (отсутствие) желчных путей, паравентрикулярные кисты (около желудочков головного мозга), поликистоз почек, пороки сердца, паховая грыжа. + гепатоспленомегалия, хориоретинит, кератоконъюнктивит, неврологические нарушения (менингоэнцефалит, церебральные кальцификаты вокруг желудочков), тромбоцитопения (снижение количества тромбоцитов).

• ОРВИ: отмечаются с первых дней жизни: катаральные явления (отёк, воспаление и покраснение слизистых оболочек): ринит, фарингит, конъюнктивит, бронхит, пневмония; гидроцефалия, гломерулонефрит после парагриппа,

• Гепатит В: Врождённые пороки: атрезия (отсутствие) желчных путей, гепатит. + выраженная желтуха

• Сифилис: ринит (насморк), пузырчатка (сыпь на теле), увеличение печени и селезёнки.

• Токсоплазмоз: Острый — повышение температуры тела, увеличение лимфатических узлов, увеличение печени и селезёнки, отёки, желтуха, диарея, сыпь на коже. Подострый — основные признаки энцефалита. Хронический — гидроцефалия, кальцификаты в мозге, судороги, нарушение зрения. Поздние осложнения: энцефалопатия с олигофренией (умственной отсталостью), внутричерепная гипертензия, эпилепсия, поражение глаз и слуха (вплоть до глухоты и слепоты).

• Хламидии: гнойный конъюнктивит с выраженным отёком; ринофарингит; отит; пневмония; уретрит.

• Краснуха: порок сердца, пороки глаз, глухота. Это основные признаки врождённой краснухи. При заражении краснухой на больших сроках беременности врождённого порока сердца может не быть, возможно только поражение органов слуха и зрения.

Диагностика:

1. Обследование беременной – мазки, анализы на на ВИЧ, сифилис, гепатит В, анализ мочи…

2. УЗИ:

• изменение количества околоплодных вод в большую или меньшую сторону (маловодие, многоводие);

• задержка внутриутробного развития плода (отставание в росте и в весе по гестационному возрасту);

• преждевременное созревание плаценты, кальцинаты, отёки плаценты;

• отёки плода;

• аномалии развития внутренних органов у плода;

• нарушение кровотока в пуповине и/или плаценте.

При рождении ребёнка с признаками внутриутробной инфекции проводится следующий комплекс обследований:

• Клинический анализ крови. Характерна тромбоцитопения (снижение тромбоцитов), повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), при вирусных инфекциях лейкопения (снижение количества лейкоцитов) с последующим лейкоцитозом (увеличением количества лейкоцитов), возможен сдвиг формулы влево (появление незрелых нейтрофилов).

• Общий анализ мочи (для выявления интерстициального нефрита и инфекционного процесса в почках).

• Биохимический анализ крови (определение белка и его фракций, определение функции печени).

• Посевы мочи, кала, отделяемого из глаз, желудочного содержимого и пр.

• Рентгенография органов грудной клетки при наличии признаков дыхательных расстройств.

• УЗИ органов брюшной полости, нейросонография (УЗИ головного мозга).

• Спинномозговая пункция при наличии неврологических нарушений.

• Обнаружение возбудителя методом ПЦР (полимеразной цепной реакции), выявление антител к возбудителю.

Лечение.

При обнаружении у новорождённых признаков внутриутробной инфекции необходимо проводить лечение сразу после рождения. Назначают антибактериальные, противовирусные, противоэпилептические препараты. Проводится лечение неврологических симптомов, поддержка основных функций органов и систем (ИВЛ, кислород, витамины). Лечение назначается индивидуально и зависит от клинической картины.