2. Хирургическое лечение

Показаниями для оперативного вмешательства являются:

1) АМК, приводящие к анемии;

2) хроническая тазовая боль, снижающая качество жизни;

3) симптомы сдавления смежных органов (прямая кишка, мочевой пузырь, мочеточники);

4) большой размер опухоли (более 12 недель беременности);

5) быстрый рост опухоли (увеличение матки более чем на 4 недели беременности в течение 1 года);

6) рост опухоли в постменопаузе;

7) подслизистое расположение узла миомы;

8) межсвязочное и низкое (шеечное и перешеечное) расположение узлов миомы;

9) нарушение репродуктивной функции (невынашивание беременности, бесплодие при отсутствии других причин);

10) признаки нарушения кровообращения в узлах миомы матки (некроз, отек, гиалиноз).

Тотальная гистерэктомия: при отсутствии репродуктивных планов.

Миомэктомия: у детей и подростков, а также женщинам при желании реализовать репродуктивную функцию.

Эндоваскулярная эмболизация сосудов при новообразованиях матки (маточных артерий) (ЭМА): у пациенток с высоким операционным риском в качестве альтернативы хирургическому лечению при отсутствии противопоказаний у пациенток, не планирующих беременность.

Абляция фокусированным ультразвуком под контролем МРТ (MRgFUS)) или под контролем УЗИ: у женщин с миомой матки в качестве метода органосберегающего лечения.

Хирургическое лечение выполняют в плановом порядке в I фазу менструального цикла (5-14-й день). Возможно проведение миомэктомии лапароскопическим, гистероскопическим, лапаротомным, робот-ассистированным доступами. Гистероскопически проводится при узлах не превышающих 4-5см в диаметре + может сочетаться с аблацией и резекцией эндометрия.

103. Кисты яичников. Диагностика, дифференциальный диагноз, лечение.

Киста яичника — одно из наиболее распространенных доброкачественных гормонозависимых непролиферирующих образований, представляющих собой полость с жидкостным содержимым.

Классификация и стадии развития кисты яичника

Ретенционные кисты:

1. Фолликулярная киста возникает в первую фазу цикла из доминантного фолликула. Полость таких кист имеет гладкую поверхность и тонкие стенки, нередко возможно образование сразу нескольких фолликулярных кист, однако они всегда состоят из одной камеры, не имеющей перегородок.

2. Киста жёлтого тела образуется из не подвергшегося инволюции жёлтого тела, в котором может происходить скопление серозной или геморрагической жидкости. КЖТ имеет утолщённые стенки.

Геморрагические кисты образуются вследствие разрыва фолликулярной кисты или кисты жёлтого тела и кровоизлиянием внутрь их.

3. Эндометриоидные кисты формируются в результате разрастания эндометрия в яичнике. Стенки таких кист имеют неравномерную васкуляризацию, а также очаги кровоизлияний, содержимое эндометриоидных кист имеет характерный "шоколадный" оттенок.

4. Дермоидные кисты — полости с полужидким содержимым, в составе которой заключены компоненты эмбриональных зародышевых листов, соединительнотканные производные: волосы, кожа, в некоторых случаях зачатки зубов. Такие кисты не склонны к быстрому росту.

Истинные кисты — эпителиальные опухоли, развивающиеся из эпителиальных компонентов яичника. Встречаются доброкачественные, пограничные и злокачественные

1. Муцинозная — относится к доброкачественным эпителиальным опухолям. Такие кисты могут достигать значительных размеров и иметь не одну камеру. Содержимое кисты представлено секретом эпителия — муцином. Полости муцинозных кист имеют неровную поверхность.

2. Серозная — также относится к группе доброкачественных эпителиальных опухолей; капсульная поверхность выстлана серозным эпителием.

3. Герминогенная опухоль происходит из первичных половых клеток, часто достигает довольно крупных размеров, в 5 % случаев является злокачественной.

Факторы риска:

• гормональные дисфункции;

• ранний возраст менархе;

• нарушение менструального цикла;

• стимуляция овуляции при подготовке к программе ЭКО, заболевания яичников воспалительного характера (сальпингоофориты и офориты);

• гипотериоз;

• метаболический синдром;

• хирургические вмешательства (операции и аборты).

• Наследственность

• тяжелые и вредные условия труда, психоэмоциональное перенапряжение, нарушение питания (строгие монодиеты).

Диагностика:

1. Жалобы и анамнез.

Фолликулярные кисты носят, как правило, односторонний характер появления и имеют бессимптомное течение. В размерах такие кисты могут быть от трёх до восьми см, хорошо пальпируются при влагалищном исследовании. В большинстве случаев через два месяца наступает спонтанное разрешение кисты.

Лютеиновые кисты: часто их развитие протекает в течение 2-3 месяцев, после чего происходит их самостоятельный регресс. Могут вызывать задержку менструации, появление болей внизу живота тянущего характера, чувство дискомфорта. Выявление кисты желтого тела во время беременности не представляет опасности для пациентки, к 18-20 неделям, как правило, такие кисты подвергаются инволюции.

Несмотря на достаточно благополучное течение заболевания, могут наблюдаться осложнения, сопровождающиеся картиной острого живота: сильной и резкой болью, симптомами раздражения брюшины, повышением температуры, тошнотой.

2. Инструментальные методы:

- УЗИ: определить ее структуру, размеры, характер жидкостного содержимого, определить тактику лечения пациентки. Особенностью фолликулярных кист при ультразвуковом исследовании является тонкостенная капсула с отсутствием сосочков внутренней стороны капсулы. Диагностировать кистозные образования у беременных женщин значительно труднее, ввиду увеличения размеров матки на соответствующих сроках беременности, поэтому ультразвуковое исследование стоит проводить с ЦДК и доплерометрией.

- МРТ.

- Диагностическая лапароскопия позволяет провести визуальную оценку состояния органов малого таза, при необходимости расширить объем операции и удалить кисту, отправив ее содержимое на дальнейшее гистологическое исследование.

- Биопсия

Дифференциальная диагностика:

1. Ретенционные кисты яичников представляют собой тонкостенные жидкостные образования эластической консистенции, подвижные, безболезненные, редко превышают в размерах 6 см. Может присутствовать нарушение менструального цикла. Дополнительные методы исследования (УЗИ, ЦДК, КТ, МРТ) подтверждают наличие тонкой капсулы, гомогенное эхонегативное содержимое, отсутствие перегородок и кровотока.

2. Доброкачественные опухоли яичников односторонние, подвижные, тугоэластической констистенции, достигают 10–15 см в диаметре, а муцинозные цистаденомы и больше. Менструальная функция не изменена. При УЗИ обнаруживают достаточно толстую стенку кистозного образования, возможно наличие перегородок и пристеночных включений.

3. Эндометриоидные кисты яичников могут никак себя не проявлять, но у большой части пациенток при тщательном сборе анамнеза удаётся выявить жалобы на сильные боли и дискомфорт при половом акте, нередко приводящие к полному отказу от половой активности, иногда при наличии внутреннего эндометриоза есть скудные кровяные выделения до и после болезненной менструации. Данные УЗИ свидетельствуют о наличии образования в области придатков матки с утолщённой капсулой, изменяющегося в зависимости от фазы цикла, содержимое — мутная взвесь, трудно дифференцируемая от муцинозной цистаденомы.

4. Киста желтого тела при беременности дифференцируется от опухоли яичника - исчезновение кисты жёлтого тела при включении гемохориального типа кровообращения, то есть к 16 неделям беременности.

Лечение: