14. Биомеханизм рождения плода при переднем и заднем виде затылочного предлежания.

Механизм при переднем виде затылочного предлежания:

1 момент — сгибание головки. Малый родничок устанавливается ниже большого, приближается к проводной линии таза и становится проводной точкой. Благодаря сгибанию головки, она проходит через полость малого таза малым косым размером (9,5). Здесь плод осуществляет посупательное, сгибательное и вращательное движения.

2 момент — внутренний поворот головки. Поворот заканчивается, когда стреловидный шов становится в прямой размер, а подзатылочная ямка устанавливается под лонным сочленением-точка фиксации.

3 момент — разгибание головки. Оно происходит в выходе таза. Происходят вращательные движения головки поперечной осью вокруг лонного сочленения. После чего головка рождается. Последовательно появляются теменная область, лоб, лицо и подбородок. Рождение малым косым размером.

4 момент — внутренний поворот туловища и наружный поворот головки. Плечики плода вставляются в поперечный размер входа. Затем они своим поперечным размером переходят в косой, а при выходе — в прямой размер таза. Поворот передается родившейся головке, затылок поворачивается к левому (при первой позиции) или правому (при второй позиции) бедру матери. Переднее плечико поворачивается к лонному сочленению, заднее — к крестцу. Затем рождается плечевой пояс: сначала верхняя треть плечика, обращенного кпереди, а затем за плечико, обращенное кзади. Далее рождается все туловище плода.

Механизм родов у первородящих такой же, как у повторнородящих. У повторнородящих он начинается в периоде изгнания, после излития околоплодных вод. А у первородящих- в период раскрытия. Механизм родов при заднем виде затылочного предлежания:

1 момент — сгибание головки в плоскости входа в малый таз. Проводная точка - малый родничок. Головка вставляется во вход в правом косом размере или в левом.

2 момент – внутренний поворот головки, стреловидный шов в узкой части полости малого таза становится в прямой размер. Затылок обращен кзади. Проводной точкой становится место между малым и большим родничками.

3 момент — максимальное сгибание головки — в плоскости выхода таза. Образуются две точки фиксации. 1- передний край большого родничка у нижнего края лона; из-за сильного сгибания рождается затылок и образуется 2 точка - подзатылочная ямка, упирается в копчик. Происходит разгибание.

Прорезывается головка средним размером(33см).

Конфигурация головки - долихоцефалическая.

Четвертый момент — внутренний поворот туловища и наружный поворот головки.

15. Периоды родов. Ведение физиологических родов.

Продолжительность физиологических родов у первородящих составляет 12—16 ч, у повторнородящих — 8—10 ч. У первородящих продолжительность первого периода родов составляет 10—11 ч, у повторнородящих — 7-9 ч. Период изгнания у первородящих от 1 до 2 ч, у повторнородящих: от 5—10 мин до 1 ч. Последовый период продолжается от 5 до 30 мин.

I период. Контроль за состоянием роженицы: общее состояние, жалобы, степень болевых ощущений, наличие головокружения, головной боли, нарушений зрения.

Исследование пульса и АД не реже 1 раза в час. Измерение температуры тела не реже 1 раза в 4 часа. Оценка мочевыделительной функции (мочеиспускание не реже 1 раза в 4 часа, при отсутствии самостоятельного мочеиспускания – выведение мочи катетером, количество, цвет мочи, примесь крови). Оценка сократительной активности матки: тонус, частота схваток, продолжительность, сила, болезненность не реже 1 раза в 2 часа. Определение высоты стояния предлежащей части плода не реже 1 раза в 2 часа. КТГ плода при поступлении в течение 40мин-1 часа, затем по 20-30 минут: после излития околоплодных вод, проведения обезболивания родов и при открытии маточного зева более 8см. Если нет возможности КТГ, то сердцебиение выслушивают стетоскопом акушерским 30 сек-1 минуту.

Ведут партограмму, каждые 2-3 часа записывают дневники в историю родов. При излитии околоплодных вод и перед обезболивание влагалищное исследование проводят каждые 4 часа. Амниотомию производят, если плодный пузырь не вскрылся сам при раскрытии шейки более чем на 6 см и при плоском пузыре. В периферическую вену обязательно ставят катетер, если возникнет экстренная ситуация. Внутривенно и внутримышечно в 1 периоде вводят спазмолитики, обезболивающие препараты. Перед введением анестезии обязательно проводит осмотр врач-анестезиолог. В 1 период производят эпидуральную или перидуральную анестезии.

II период. Оценивают: общее состояние, жалобы.

Измерение пульса и АД с наступления потуг каждые 30 минут. В начал периода определяют высоту расположения головки плода наружными приемами или влагалищным исследованием, затем через 1 час, при появлении потуг, далее каждые 15 минут. Сердцебиения плода выслушивают через каждые 15 минут по 30-1 минуте, затем после каждой потуги. В этом периоде вызывают неонатолога в род зал. Если головка плода расположена в узкой части или выходе малого таза, а потужная деятельность неэффективна, то применяют регулирование потуг, показывают больной правильное дыхание, координируют схватки и потуги. При тазовом предлежании оказывают ручное пособие по Цовьянову или классическое ручное пособие, если произошло разгибание ручки или выпадение ножки. При угрозе разрыва промежности, острой гипоксии плода проводят эпизиотомию. Для профилактики кровотечения в 3 периоде или в послеродовом вводят утеротонические средства (10 ед окситоцина в/м или 5 ед в/в). После прекращения пульсации в пуповине, ее пересекают. Затем оценивают новорожденного по шкале Апгар. Прикладывают ребенка к груди матери.

III период родов. Оценивают общее состояние и жалобы, объем кровяных выделений из половых путей). После рождения ребенка измеряют пульс и АД. Производят забор крови из пуповины для определения группы крови, резус фактора ребенка, проведения проб Кумбса и Розенфельда при 0(I) группе или Rh –отрицательной принадлежности крови женщины. Затем определяют признаки отделения последа. Если после не родился - ждут 30 минут и затем применяют наружные приемы выделения отделившегося последа. После чего определяют величину кровопотери.

Ранний послеродовой период. Производят осмотр последа. Осмотр мягких родовых путей при помощи зеркал. Восстановление целости мягких тканей родовых путей (под местной или эпидуральной аналгезией). В течение 2 часов родильниц остается в род зале под наблюдение: оценка общего состояния, жалоб после рождения последа и каждые 20-30 мин. Измерение пульса и после рождения последа и перед переводом в послеродовое отделение. Состояние матки и характер выделений из половых путей оценивают каждые 30 минут. Анестезиолог удаляет катетер из эпидурального пространства и женщину переводят в послеродовое отделение.