Шпора по гинекологии

Шпора по гинекологии.

АКУШЕРСТВО

Различают четыре плоскости малого таза:

• плоскость входа (inlet) включает прямой размер (акушеская конъюгата – от выступающей точки симфиза до выступающего мыса - 11см). определяются конюгата экстерна – 9, либо же по вертикальному размеру ромба михаэлиса.

• плоскость широкой части – прямой (11) и поперечный (12) размеры: середина 2-3 поясничных позвонков, вертлужные впадины, симфиз

• плоскость узкой части (midpe/vis) = прямой (11), поперечный (10) = нижний край симфиза, крестцово-копчиковое сочленение, ости

• плоскость выхода (outlet) = прямой (11), поперечный (11) = нижний край, копчик, седалищные бугры.

Размеры таза:

1. Дистанция спинарум = 25-26см

2. Дистанция трохантерика = 31-32см

3. Конъюнгата экстерна = 20-21см – 9 = истинная конюнгата (от лобка до надкрестцовой ямки).

4. Конъюнгата диагоналис = при влагалищном исследовании, Норма больше 11.

При искривлении таза: расстояние от лобка до задневерхних остей, от надкрестцовых ямок до передневерхних остей.

Выходы из таза: прямой размер от лобка к верхушке копчика = 11см-1,5=9,5см; поперечный размер = 11 см, лонный угол 90 градусов.

Ромб Михаэлиса: надкрестцовая ямка, верхушка крестца, верхнезадние ости. Норма = 11-11 см.

Индекс соловьева = 1/10 от окружности запястья, вычитается из конюгата диагоналис

Виды сужения таза: общеравномерносуженный (выраженная долихоцефалическая конфигурация), поперечносуженный, плоский (общеплоский таз, плоскорахитический таз) + таз с костными экзостозами, кососмещенный и кососуженный таз, кифотический раз.

Степени сужения: до 9, до 7,5, до 5,5; больше 5,5.

При плоскорахитическом тазе головка долго стоит над входом в таз и переходит в малом поперечном размере (немного разгибается), а большой поперечный размер находится косо – асинклитеческое вставление.

Вероятные признаки беременности: цианоз шейки матки, аменорея, увеличение и размягчение матки, бХГЧ.

Лаб диагностика: ОАК (3h), коагулограмма (гиперкоагуляция), ОАМ (каждое посещение), бХГЧ (макс к 8-9 неделе), плацентарный лактоген - ФПН, эстриол - ВУИ, тестестерон - трофобласт, прогестерон, -угроза РАРР-А

При первом посещении большой скрининг; на 20 недели – оак; на 30 неделе – большой скрининг; трижды узи (11, 19, 32); моча каждый раз; перед родами – ВИЧ, сифилис, БГА в цервикальном канале). КТГ с 32н.

До 28 недели приходит 1 раз в месяц, до 37 недели 2 раза в месяц; после 37 каждую неделю.

Просто отпуск с 30 недели на 140 дней, при многоплодной беременности на 180 дней с 28н, при осложненный родах, досрочных и тд на 156 дней, при мертворождении на 80 дней, при усыновлении на 70 дней

Большой поперечный— наибольшее расстояние между теменными буграми —9,25 см.

Малый поперечный— расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва — 8 см.

Большой сегмент – которым идет; при затылочном – малый косой размер, при переднеголовном – прямой, при лицевом – вертикальный. Малый сегмент – все что меньше. Определяем состояние головки по Леопольду 4 прием, по влагалищному исследованию (роднички + оценка на уровне седалищных остей).

Механизм в переднем виде затылочного: сгибание и вставление головки малым косым размером (поперек стреловидный шов) – внутренний поворот головки (поперек, косой, прямой и затылок к лону) – разгибание головки и рождение лица – наружний поворот головки и внутренний поворот плечиков (поперечный, косой, прямой – верхнее к лону).

Механизм в заднем виде затылочного: сгибание головки (затылок кзади, стреловидный шов в косом размере) – внутренний поворот головки на 135 градусов, в итоке стреловидный шов в прямом размере и затылок к переди – разгибание головки – наружний поворот лица.

Либо же при повороте внутреннем сагитальный шов в прямом размере, затылок кзади – максимальное сгибание головкb (передний край большого родничка к лонному сочленению, а подзатылочная ямка на копчике) – разгибание и наружний поворот.

Внутренний поворот ягодиц (переходят поперечным размером в прямой размер таза) – рождение ягодиц и сгибание туловища в поясничном отделе, плечики в косом размере входа – внутренний поворот плечиков и сгибание туловища в шейно-грудном отделе – головка малым косым размером в косом размере таза – внутренний поворот головки, затылок кпереди малый косой размер в прямом размере таза – рождение

Переднеголовное предлежание: вставление прямым размером, ведущей точкой является лоб. Умеренное разгибание головки при входе в таз – внутренний поворот осуществляется в широкой части таза, при этом лоб устанавливается впереди – сгибание головки и фиксация лба над лоном – разбигание головки и фиксация затылка копчиком – рождение лицевой части.

Лицевое предлежание: разгибание головки – внутренний поворот – сгибание головки с точкой фиксации подъязычной кости под лоном, первой рождается подбородок и губы.

🔍 Признак	Переднеголовное	Лобное	Лицевое
🔄 Степень разгибания головы	Частичное (между сгибанием и разгибанием)	Среднее (практически полное)	Полное разгибание
📍 Точка предлежания	Лоб (glabella)	Лобная кость (sinciput)	Подбородок (mentum)
📌 Проводной пункт	Средняя часть лобной кости	Лоб	Подбородок
⚙️ Размер, проходящий в таз	Лобно-затылочный — 13 см ❗	Лобно-подзатылочный — 13,5 см ❗❗	Подбородно-затылочный — 9,5 см ✅
🛤 Возможность естественных родов	Очень затруднены, редко возможны	Практически невозможны	Возможны, при переднем виде
🔁 Поворот головки	Часто отсутствует или нарушен	Затруднён	Как при нормальных родах
🚫 Наиболее частые осложнения	Дистоция, травма, асфиксия плода	Родовая травма, затяжные роды	Затяжные роды, гипоксия при заднем виде
✂️ Тактика родоразрешения	В основном — кесарево сечение	Кесарево сечение	Естественные роды при переднем виде подбородка, кесарево — при заднем

В общем роды длятся 12-16 часов; первый период 10-11 часов/8-9, второй период 1-2 часа/5мин-1час, третий период до 30 минут.

Незрелая шейка 0-2, недостаточно зреля 3-4, зреля 5-8. Консистенция мягкая, раскрытие более 2 пальцев, положение срединное, длина меньше 1 см. У первородящих сначала раскрывается внутренний зев, а затем внешний; у повторнородящих одновременно. Раскрытие за счет контракции – ретракции – дистракции + проталкивание околоплодных вод. Формируется контракционное кольцо – между нижним сегментом и телом матки, о степени раскрытия судят по высоте его стояния – чем выше тем больше раскрытие.

Обезболивание в первый период родов (ишемия миометрия, растяжение и сжимание мышц) = немедикаментозно + закись озота и кислород (вводят в начале схватки) + опиоиды – промедол, фентанил + ЭДА – бупивакаин, ропивакаин и фентанил.

Во второй период (давление на ткани таза и пережатие нервных стволов) = ЭДА + пудендуальная анестезия + перитонеальная инфильтрация.

Признаки отделения последа: надавить на лонном сочленение ребром, лигатура сползает, при глубоком дыхании не двигается, при потуживании не двигается, форма матки песочные часы.

Методы отделения, пресс в продольную складку и тужиться, либо взять матку в кулак и надавить. Не помогло – ручное под наркозом.

Анти-Рн-Иг должен вводится не позднее 72 часов после вмешательства.

Признаки ГБН на УЗИ: кардиомегалия, гепатоспленомегалия, асцит, отек ПЖК, многоводие, отек плаценты, повышение скорости средней мозговой артерии.

В позднем послеродовом периоде выделяется молозиво, через 5-6 дней молоко + лохии до 2 недели, исчезают к 5-6 недели + матка после родов на 4 см ниже пупка и уменьшается на 2 см каждый день, к 10 дню скрывается за лоном.

Переношенная беременность – более 42 недель, определяют по УЗИ (уменьшение околоплодных вод, изменения в плаценте, отсусттвие биометрического прироста плода, уплотнение костей черепа) + КТГ (страдание) + амниоцентез (желто-зеленые воды).

Готовность шейки матки: эстрогены и прогестины Е2, созревает в течение 6-12 часов.

Переношенность после рождения: длинные ногти, отсуствтие пушковых волос и казеозной смазки, пергаментная мацерированная кожа, банные ладони + жировое перерождение плаценты и кальцификаты.

Гипо — и афибриногенемия возникают чаще всего:

1. ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свертывание)

   • Причины: Преждевременная отслойка плаценты. Эклампсия/тяжелый гестоз. Эмболия околоплодными водами. Сепсис (хориоамнионит).

   • Механизм: массивное потребление фибриногена → гипокоагуляция.

2. Врожденные коагулопатии: Болезнь Виллебранда (тяжелые формы). Гипофибриногенемия (наследственная).

3. Массивная кровопотеря. При потере >30% ОЦК → истощение факторов свертывания.

4. Тромбофилии с исходом в ДВС. АФС (антифосфолипидный синдром).

Клинические критерии ДВС (по ISTH)

Низкий фибриноген.

Тромбоцитопения.

Удлинение ПТ/АЧТВ.

Высокий Д-димер.

Рубец на матке оценивают наи первом УЗИ-скрининге + в 28-32 неедли + после 32 недели Узи каждую неделю; толщина более 3 мм в нижнем сегменте, ровный. Возможны ЕР, но без родостимуляции и под постоянным контролем КТГ.

Запущенное поперечное положение — это осложнённое течение родов, при котором вследствие поперечного положения плода и излития вод во влагалище попадает ручка или плечо, при этом головка и ягодицы не входят в малый таз. Ведущим методом лечения является экстренное кесарево сечение. При мёртвом плоде и благоприятных условиях возможно плодоразрушающее вмешательство. 

Плодоразрушающие операции: краниотомия, клейдотомия, спайлотомия, эвисцерация.

Травма промежности 1 степени (кожа), 2 степени (мышцы промежности), 3 степени (сфинкер), 4 степени (слизистая прямой кишки). При 1 степени цианоз, 2 степени отек тканей и блеск, 3 степени блок артерий кожа бледная.

Исследуется шейка матка при помощи окончатого зажима, осматривается каждые 2 часа + потом верхняя стенка и свод влагалища.

Гестоз первой половины до 12-13 недель: легкая степень (до 5 раз), средняя степень (до 10 раз + потеря веса), тяжелая степень (потеря веса 2-3кг каждую неделю, обезвоживание).

Редкие формы: дерматоз беременных, острая дистрофия печени, остеомаляция, тетания беременных.

Признаки тяжелой преэклампсии: повышение САД выше 160, ДАД выше 110; поражение ЦНС, страдания плода (реверсирвный кровоток), протеинурия больше 5 г на л, боли в правом подреберье и немотированный подъем АСТ и АЛТ, обширные отеки, тромбоцитопения, гипопротеинемия, олигурия, отек легких.

Степень ЗВУР	Отставание по развитию (недель)	Характеристика
I степень(лёгкая)	До 2 недель	Незначительное отставание, малыш чуть меньше нормы, обычно компенсируемо
II степень(умеренная)	3–4 недели	Отставание более выраженное, нужно активное наблюдение и лечение
III степень(тяжёлая)	Более 4 недель	Значительное отставание, высокий риск осложнений, возможна госпитализация и досрочное родоразрешение