19. Значение резус-фактора в акушерской практике. Резус-конфликтная беременность.

Для организма матери плод – аллотрансплантат (ранний токсикоз, антифосфолипидный синдром, гемолитическая болезнь плода - ГБП и др.)

Алло/изоиммунизация – выработка иммунной системой антител в ответ на попадание в организм чужеродных белков-антигенов от другой особи того же биологического вида. Происходит при попадании в кровь эритроцитов другого человека (трансфузии, наркоманы, беременность).

Плодово-материнская трансфузия - попадание эритроцитов плода в материнскую кровь в третьем периоде родов, когда при повреждении плацентарного барьера (отделении плаценты) некоторое количество эритроцитов плода попадает через зияющие сосуды плацентарного ложа в кровоток матери.

При тяжелых степенях порадения плода: анти-RhD-, анти-Rhс- и анти-Кеll(Кl)-антитела.

Исходы: 1/2 – анемия и гипербилурибинемия (выздоровление), 1/4 – ядерная желтуха, 1/4 – водянка.

Для реализации ГБП необходимы два условия:

• предшествующая аллоиммунизация (изоиммунизация) к тому же антигену, которым обладает плод при данной беременности, но не обладала мать при предыдущей беременности и, естественно, не обладает при данной беременности;

• образовавшиеся в результате аллоиммунизаuии антитела должны относиться к классу lgG, так как только они, в силу своей небольшой молекулярной массы, способны проникать через плацентарный барьер к плоду.

95% всех клинически значимых случаев ГБП обусловлены несовместимостью именно по Rh-фактору. Rh(+) считают человека, у которого на мембране эритроцитов D. присутствует антиген Rh0(D).

Особенности ведения беременности при ГБП.

1. Беременной с неосложненным акушерским анамнезом и титром антител >1:16, выявленным до 26-й недели беременности, показан амниоцентез с последующей спектрофотометрией.

• Если ЛОD450 соответствует I зоне по Liley, это свидетельствует о том, что плод Rh(-) или имеется слабая степень ГБП.

• Уровень ЛОD450, соответствующий середине II зоны по Liley, указывает на вероятность средней или тяжелой формы ГБП. В этой ситуации обычно показано досрочное родоразрешение.

• При ЛОD450, соответствующей 111 зоне, или при выявлении водянки плода при УЗИ требуются экстренное родоразрешение или внутриматочная гемотрансфузия плоду. План ведения зависит от срока беременности, состояния плода и уровня неонатальной службы в данном учреждении.

2. Пациентке с отягощенным акушерским анамнезом или с титром антител > 1: 16 при сроке беременности до 26 нед требуется УЗИ. Для решения вопроса о дальнейшем ведении беременности показана консультация перинатолога или перинатальный консилиум. При выявлении тяжелого поражения плода показан кордоцентез для определения гематокрита и Rh-rенотипирования плода, особенно если отец гетерозиготен по данному антигену.

• При выявлении анемии может быть сделана внутриматочная интраваскулярная rемотрансфузия плоду (int,·avascular in-utero haemot,·ansfusion) уже при первичном кордоцентезе.

• При отсутствии анемии дальнейшая тактика ведения беременности будет зависеть от акушерского анамнеза и данных УЗИ.

ПРОФИЛАКТИКА РЕЗУС-ИЗОИММУНИЗАЦИИ

Определение группы крови у подростков (чтоб R– знали о возможном конфликте).

При каждой беременности следует пренатально проверять АВО- и Rl1-принадлежность. У Rh(-)-беременных с отрицательным тестом на антитела скрининговое исследование на антитела повторяют в 28 нед беременности. Беременным с отрицательным тестом на антитела в 28 нед показано плановое назначение aнти-Rl1-lg (антенатальная профилактика).

После абортов: необходимая доза анти-Rh-\g до 13 нед составляет 50 мкг, а при более поздних сроках - 300 мкг.

Иммуноглобулин следует ввести не позднее, чем через 72 ч после родов, аборта, преждевременной отслойки плаценты (т.е. плодово-материнского кровотечения). + при биопсии ворсин, амниоцентезе, маточном кровотечении, кордоцентезе.

Анти-D-профилактика

• Профилактика анти-D-иммуноглобулиномдолжна проводиться женщинам анти-D-негативным, с отсутствием анти-D-антител и подписавшим информированное согласие на введение анти-D-иммуноглобулина.

• В сроке беременности менее 12 нед (при кровотечении, выскабливании полости матки, хирургическом или медикаментозном аборте и внематочной беременности) вводят 250 МЕ анти-D-иммуноглобулина в течение 72 ч.

• В сроке беременности 12-20 нед при потенциально сенсибилизирующих событиях вводят 250 МЕ анти-D-иммуноглобулина в течение 72 <1.

• В сроке беременности от 20 нед и до доношенного срока при потенциально сенсибилизирующих событиях нужно провести пробу Клейхауэра (FMH Test) и введение 500 МЕ анти-D-иммуноглобулина в течение 72 ч после родов. Для рутинной антенатальной анти-D-профилактики (независимо от введения анти-D-иммуноглобулина при потенциально сенсибилизирующих событиях) вводят 1500 М Е анти-D-иммуноглобулина в сроке 28-30 нед или 500 МЕ в сроке 28 нед и 500 МЕ в сроке 34 нед беременности.

• После родов требуется провести и пробу Клейхауэра (FMH Test). Если плод RhD-положительный или образцы пуповинной крови недоступны, в течение 72 ч вводят 500 МЕ анти-D-иммуноглобулина. В случае если проба Клейхауэра показала необходимость дальнейшей профилактики, необходимо дополнительное введение анти-D-иммуноглобулина.

Несовместимость по системе АВО чаще всего отмечают при сочетании 0(1) группы крови матери и A(JI) или B(lll) группы крови новорожденного.

Гемолитическая болезнь плода

ГБП – состояние плода, вызванное гемолизом эритроцитов, характеризующееся анемией и увеличением числа бластных форм эритроцитов в кровяном русле.

Проба Клейхауэра-Бетке – это микроскопическое исследование мазка материнской крови для подсчета в нем фетальных эритроцитов (фетальные эритроциты более устройчивы к кислой среде)./проточная цитометрия.

Патологическая анатомия и патогенез. Повторная беременность Rh(+)-плодом вызывает у ранее сенсибилизированной женщины усиленную продукцию антител, или анамнестическую реакцию – IgG попадают в кровь плода (малая масса) – гемолиз эритроцитов – анемия и гипербилирубинемия. Опасная анемия (гипоксия и сердечная нелостаточность ->водянка, асцит, гидроторакс, гепатомегалия, эритробластоз), т.к. билирубин обезвреживается печенью матери.

Патологическая анатомия: синдром Будды, асцит, чрезмерно увеличенные пеqень и селезенку(эриптропоэз), в легких – плонокровие и очеги эритропоэза, в костном мозге – полицитемия, гипертрофия миокарда, вдоль коронарных сосудов сердца можно обнаружить очаги эритропоэза, эритробластоз. Гипопротеинемия (печеночная недостаточность и отек плаценты).

Плацента: выраженный отек, увеличение размеров, масса – 1/2 плода.

При выявлении водянки плода можно предположить ГБП вследствие Rh-изоиммунизации или некоторых других причин. Водняка модет быть неиммунной: хромосомные аномалии и множественные пороки развития, сердечная анемия плода.

Зеркальный синдром – параллельно с нарастанием внутриутробной катастрофы у матери нарастают симтомы, напоминающие ПЭ.

Диагностика

Анамнез: мертворождения в сочетании с водянкой плода или рождение живого плода с признаками водянки – необходимость иммунологического исследования у матери.

Осмотр: высота дна матки (многоводие).

Серологическое исследование: при первичном визите в ЖК - пренатальное определение группы крови и скрининг на антитела (непрямая реакция Кумбса).

Группа крови и Rh-принадлежность мужа (отца ребенка), а также по возможности его генотип (rетеро-, гомозиготность). При невозможности следует считать, что отец ребенка - Rh(+)-гомозиготный, и плод соответственно автоматически считают Rh(+).

Амниоцентез. Спректрофотометрия (450 нм).

Околоплодные воды на билирубин; определение степени зрелости легких плода: отношение L/S - лецитин/сфингомиелин, уровень фосфатидилглицерина, пенный тест и др.

Титр сывороточных антител у матери+ УЗИ.

При титре <1:16 риск развития ГБП невысок. После 16-18 нед беременности возможный рост титра антител следует определять через каждые 2-4 нед.

У беременных с невысоким титром антител (1:4; 1:8) бывает достаточным повторное УЗИ для подтверждения удовлетворительного состояния плода.

Высокие титры: УЗИ (многоводие, гидроперикард и кардиомегалия) со спектрофотометрией околоплодных вод.

УЗ-маркеры ГБП.

• утолщение плаценты более 50 мм при умеренной или тяжелой форме ГБП, структура плаценты - гомогенная;

• многоводие (индекс амниотической жидкости >24) при легкой и умеренной форме ГБП нехарактерно, сочетание многоводия и водянки свидетельствует о неблагоприятном прогнозе;

• гидроперикард - один из самых ранних признаков ГБП; увеличение размеров сердца сопутствует нарастанию сердечной недостаточности при тяжелой форме ГБП, при отношении диаметра сердца к диаметру грудной клетки больше 0,5 правомочен диагноз кардиомегалии;

• выявление асцита свидетельствует о наличии выраженной степени ГБП;

• гепатоспленомеrалия, развивающаяся вследствие усиленного экстрамедуллярного эритропоэза;

• отек подкожной жировой клетчатки, особенно выраженный на головке плода.

+ скорость кровотока в средней мозговой артерии плода (повышение максимальной скорости - признак анемии).

Кордоцентез. Rl1-принадлежность крови плода (если плод оказывается Rh(-), дальнейшее комплексное исследование не требуется), уровень гемоглобина, гематокрит, рутикулоцитоз, количество билирубина и белка сыворотки крови плода, т.е. основные диагностические показатели степени гемолиза.